Современное общество развитых стран характеризуется снижением рождаемости. Это ставит проблему бесплодия в ряд важнейших проблем человеческого общества [4, 5]. Доказано, что у 20% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, ещё у 60% на протяжении семи месяцев, у 20% через одиннадцать - двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким образом, год - достаточный срок для того, чтоб оценить фертильность пары и при отсутствии беременности можно говорить о бесплодном браке [6].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2007), частота бесплодных браков достаточно высока и колеблется в развитых странах от 8 до 29% всех супружеских пар.
Женское бесплодие остается одним из ведущих негативных факторов, обостряющих демографическую ситуацию в России, и не имеет тенденции к снижению [8, 9]. Демографическая ситуация в России характеризуется уменьшением воспроизводства населения, для которой характерно снижение суммарного коэффициента рождаемости и доли повторных рождений с 51 до 41% [2, 3, 4].
Согласно «Руководству по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар» (ВОЗ, 2003) выделяются 22 причины бесплодия у женщин.
Одним из возможных этиопатогенетических сопутствующих звеньев бесплодия является хронический эмоциональный стресс [1].
С этих позиций представляется целесообразным рассмотрение бесплодия с позиций оценки дистресса.
Для оценки влияния последствий стрессорного фактора и их преодоления в ходе лечения целесообразно использовать регуляторно-адаптивный статус. Последний определяется по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма [7].
Цель работы: повысить информативность прогнозирования результатов лечения женщин с бесплодием по динамике регуляторно-адаптивного статуса.
Материалы и методы исследования
Было проведено обследование 1312 бесплодных супружеских пар, обратившихся за медицинской помощью в Базовую акушерско-гинекологическую клинику Кубанского государственного медицинского университета (мужское бесплодие было исключено). Отправным документом изучения особенностей состояния репродуктивной системы и диагностики причин бесплодия в браке явился стандартизированный протокол обследования бесплодной пары, разработанный группой экспертов ВОЗ для программы исследований по репродукции человека. Проводилось клинико-лабораторное обследование женщин, Эхографическое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием выполняли при помощи прибора «Aloka 4000», с абдоминальным, трансвагинальным или трансректальным датчиками (3,5 и 6,0 Мгц). Оценка состояния шейки матки осуществлялась с помощью расширенной кольпоскопии (кольпоскоп Olympus OCS 500). Во всех случаях исследовали: мазок из влагалища для определения степени чистоты и оценки микробиоценоза; мазок из уретры и цервикального канала для выявления хламидий, микоплазм, уреаплазм методом полимеразной цепной реакции; посевы на специфическую (гонококки и трихомонады) и неспецифическую патогенные флоры; кровь на наличие IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза, цитомегаловируса, герпеса. Для оценки гормональной активности яичников и подтверждения овуляции применяли тесты функциональной диагностики (базальная температура, феномен «зрачка» и «папоротника», кольпоцитология, натяжение шеечной слизи) и домашний тест «Клиаплан» (тест оказывается положительным в день овуляторного пика ЛГ, определяемого в моче). В крови определяли уровень половых гормонов. Уровень стрессоустойчивости оценивали психологическими тестами, по вариабильности ритма сердца, по динамике регуляторно-адаптивного статуса, определяемого по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма. Статистический анализ результатов исследования и определение коэффициента корреляции было проведено с использованием программы «STATISTIKA 6,0».
Результаты исследования и их обсуждение
Одним из этиопатогенетических звеньев бесплодия у женщин является эмоциональный стресс. В этом плане бесплодие мы рассматривали с позиций вегетативного, эмоционально-поведенческого и психофизиологического статуса женщин. Преодоление стрессорной ситуации может выступать в роли позитивного фактора, способствующего вылечиванию такого бесплодия.
Один из методов лечения - психотерапия. Важным является прогнозирование и оценка эффективности лечения. Для этого проводят оценку психологического и вегетативного статуса.
В нашем исследовании для оценки эффективности психотерапии психологического статуса женщин с бесплодием до и после психотерапии мы использовали такие общепринятые в этой области психологические методы как оценку уровня реактивной и личностной тревожности по Ч.Д. Спилбергу, Ю.Л. Ханину, методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге в адаптации, опросник диагностики состояния агрессии Баса-Дарки, опросник нервно-психического напряжения, астении, сниженного настроения Т.А. Немчина, методику личностного дифференциала Е.Ф. Бажина, А.М. Эткинда, Фрайбургский личностный опросник (FPI) Фаренберга, Зелга, Гампела, адаптированный Т.И.Рогинской, тест-опросник удовлетворенности браком В.В. Столина, Т.Л. Романова.
Ретроспективно по результатам психотерапии все наблюдаемые женщины с бесплодием были разбиты на три группы.
Первую группу составили лица, у которых первый курс лечения оказался эффективным. Они стали беременными и родили детей.
Ко второй группе были отнесены женщины с бесплодием, у которых беременность, закончившаяся родами, наступила после двух - трех курсов психотерапии. Их мы обозначили как группу, у которых результат после первого курса психиатрии был приближен к норме.
Третья группа включала женщин с бесплодием, у которых лечение оказалось неэффективным.
В первой и второй группах до и после психотерапии имело место уменьшение уровня тревожности, депрессии, агрессии, нервно-психического напряжения, повышение настроения, повышение удовлетворенности браком. Однако, все эти изменения были незначительными, разнонаправлено выраженными и субъективными. Кроме того при сопоставлении прогноза с конечным результатом оказалась низкая информативность этих методов.
Использование объективного интегративного метода - вариабельности ритма сердца показало большую информативность прогнозирования результатов проведенной психотерапии у женщин с идиопатическим бесплодием. На это указала частичная совпадаемость прогнозируемых результатов с конечным результатом - беременностью и исходом родов.
Данные, полученные после психотерапии свидетельствовали о снятии стресса: уменьшении активности симпато-адреналовой системы и увеличения парасимпатического влияния.
В первой группе женщин после эффективного лечения происходило следующее изменение статистических показателей: об увеличении вариабильности ритма сердца свидетельствовало увеличение показателя D, а увеличение σ, V% указывало на увеличение парасимпатического влияния.
Увеличение показателя временного анализа rMSSD свидетельствовало об увеличении вариабельности ритма сердца. А увеличение PNN50% указывало на возрастание парасимпатического влияния.
Показатель вариационной пульсометрии Мо возрастал, что указывало на увеличение парасимпатического влияния, а ИН уменьшался и это указывало на вегетативное равновесие.
Результаты спектрального анализы были противоречивы. одни указывали на уменьшение симпатического и увеличение парасимтатического вдияния, другие - об обратной картине.
Во второй группе женщин по данным метода вариабельности ритма сердца после психотерапии параметры вариабильности ритма сердца приближались к норме показатели статистического анализа достоверно не изменялись
Увеличение rMSSD (показателя временного анализа) указывало на возрастание вариабильности ритма сердца.
По данным вариационной пульсометрии увеличение Мо указывало на увеличение парасимпатического влияния. Увеличение АМо свидетельствовало о симпатикотонии. Уменьшение ИН указывало на вегетативное равновесие.
Динамика параметров спектрального анализа: увеличение ТР указывало на увеличение адаптационных возможностей, а увеличение HF%, уменьшение LF% уменьшался указывало на увеличение парасимпатического и уменьшение симпатическго влияния.
В третьей группе женщин после неэффективного лечения в фолликулиновую фазу менструального цикла показатели статистического анализа и временного анализа достоверно не изменялись.
Таким образом, несмотря на объективность, интегративность, возможность количественной оценки метод вариабельности ритма сердца не позволяют однонаправлено оценить эффективность лечения при идиопатическом бесплодии. По одним показателям она эффективна, а по другим неэффективна. Нет единого интегративного показателя оценки. Существует множество показателей, создающих картину «размытости» оценки эффективности лечения бесплодия.
Последнее обстоятельство может быть связано с тем, что метод вариабельности ритма сердца основан на оценке стрессорной пеакии только по одной вегетативной функции - сердечной, в то время как в стрессорных реакциях задействованы две жизненно важные функции сердечная и дыхательная. В связи с этим нами предлагается прогнозировать и определять эффективность психотерапии бесплодия по регуляторно-адаптивному статусу, определяемому по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма, в котором задействованы компоненты дыхательной и сердечной функций.
В первой группе женщин после психотерапии индекс регуляторно-адаптивного статуса по отношению к исходному увеличивался за счет увеличения диапазона сердечно-дыхательного синхронизма при достоверно неизменной длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Регуляторно-адаптивные возможности повышались и с «хороших» становились «высокими».
У женщин второй группы после лечения индекс регуляторно-адаптивного статуса увеличивался. Диапазон синхронизации возрастал. Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона достоверно не изменялась. Регуляторно-адаптивные возможности продолжали быть «хорошими». После лечения у женщин второй группы параметры регуляторно-адаптивного статуса не достигали параметров здоровых женщин. Так, индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше такового у здоровых женщин. В то же время диапазон сердечно-дыхательного синхронизма почти полностью восстанавливался , а длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона была больше.
У женщин третьей группы после лечения индекс регуляторно-адаптивного статуса, диапазон сердечно-дыхательного синхронизма и длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона достоверно не изменялись.
В работе установлено, что параметры регуляторно-адаптивного статуса у женщин с бесплодием различаются от таковых у здоровых женщин как в фолликулиновую, так и в лютеиновую фазы менструального цикла.
Динамика параметров регуляторно-адаптивного статуса позволяет судить об эффективности проводимого лечения.
Сопоставление прогноза с конечным результатом показало высокую информативность этого метода.
Более высокая информативность предлагаемого метода прогноза и оценки эффективности психотерапии при женском бесплодии обусловлено тем, что данный метод является ингегративным, объективным. В его основе лежит одновременная оценка двух жизненно важных вегетативных функций - сердечной и дыхательной.
Таким образом, в прогнозирование и оценка эффективности психотерапии при идиопатическом женском бесплодии должна осуществляться по регуляторно-адаптивному статусу, оцениваемому по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма.
Рецензенты:
Каде А.Х., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической патофизиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар;
Байбаков С.Е., д.б.н., профессор заведующий кафедрой нормальной анатомии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.