Актуальность проблемы.Многочисленными зарубежными исследованиями показано, что большая нагрузка персонала реанимационных отделений отражается на качестве оказания медицинской помощи. В отечественных больницах ситуация с медицинскими кадрами далеко не идеальная, отмечается недостаток среднего медицинского персонала. В этой связи возникает необходимость в разработке методов оценки нагрузки на средний медицинский персонал, непосредственно выполняющий назначенные манипуляции и процедуры. В отечественной практике укоренился хронометражный метод исследования для оценки нагрузки на медицинский персонал. Однако такой подход требует выполнения определенной методологии, значительных затрат времени исследователя, результаты могут сильно варьировать в зависимости от конкретной ситуации и не имеют привязки к обслуживаемому медработниками контингенту. При всей объективности метода хронометражных исследований, он проигрывает в простоте и воспроизводимости ряду доступных методов, основанных на применении оценочных шкал. Один из подобных оценочных методов – шкалаTherapeuticInterventionScoringSystem-28 (TISS-28), была предложена М. Reis(1996) для изучения нагрузки на средний медперсонал по данным клинических параметров пациента и представляет собой упрощенную версию шкалы TISS-76 [1, 2]. Для объективизации учета нагрузки на средний медицинский персонал, в качестве входных данных в шкале используют сведенияо методах клинического и лабораторного мониторинга применяемых у больного, нуждаемость в медикаментозной терапии, перевязках, респираторной, инотропной поддержке и других вмешательствах – всего 28 параметров. Минимальное количество баллов по данной шкале – 0 баллов, максимум – 78 баллов. Предполагается, что за одно дежурство медицинская сестра может оказать помощь на 46,35 балла, причем каждый балл оценивается в 10,6 минут рабочего времени [2, 3].
В отечественной литературе данные о применении шкалы TISS-28 и эффективности единичные, вопросы изучения нагрузки на медицинский персонал являются актуальной проблемой и нуждаются в дополнительном исследовании.
Цель исследования: изучить возможность применения шкалы TISS-28 для оценки нагрузки на средний медицинский персонал в условиях отечественного реанимационного отделения.
Материалы и методы.Для достижения поставленной цели проведен ретроспективныйанализ данных медицинских карт 841 больногов возрасте 16-98 лет (медиана – 59 лет, межквартильный размах 43-72 года), проходивших лечение в отделении анестезиологии и реанимации №1 ГБУЗ «Городская клиническая больница №21 г. Уфа» в период с 1 мая 2010 года по 1 мая 2011 года. По клиническому профилю пациенты были разделены на группы: общехирургические (n=418), челюстно-лицевая хирургия (n=38), нейрохирургия (n=156), колопроктология (n=77), травматология (n= 109), гинекология (n=3), урология (n=35) и сосудистая хирургия (n=5).Для изучения нагрузки на средний медицинский персонал использовали шкалу русскоязычную версию шкалы TISS-28, при этом оценивали объективный статус на момент поступления пациентов в отделение реанимации [1]. Сравнительный анализ оценок по шкале TISS-28 проводился в зависимости от клинических групп, количества назначаемых препаратов и исхода заболевания на этапе интенсивной терапии (выжил или умер).
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 («Statsoft», USA). Значения переменных в исследовании приводили в формате: Min – минимум; Q1 – нижний квартиль; Mo – мода; Q3 – верхний квартиль; Max – максимум. Для расчета статистической значимости различия исследуемых признаков применялся непараметрический тест Колмогорова-Смирнова, различие считали значимым при уровне p<0,05.
Результаты и обсуждение. Анализ исследования по определению объема нагрузки на средний медицинский персонал в реанимационном отделении многопрофильной больницы, проведенный с использованием шкалы TISS-28 выявил размах значений от 8 до 39 баллов. Как видно изпредставленных на рис. 1данных, наименьшей вариабельностью оценок, по шкале TISS-28, отличались показатели пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, травматологии, гинекологии и сосудистой хирургии, что отражает специфику оказания медицинской помощи для данной категории «узкопрофильных» лиц. Напротив, оценки «общехирургических», проктологических и урологических пациентов реанимационного отделения имели наибольший размах значений, что свидетельствует о гетерогенности этих групп по основному заболеванию. Разброс значений по шкале TISS-28 может свидетельствовать о высокой вариабельности, с колебанием от низких значений у «обычных» больных, до высоких у пациентов с глубокими нарушениями в системах жизнеобеспечения.
Рис. 1. Оценки по шкале TISS-28 больных реанимационного отделения
Не менее 25% лицобщехирургического и проктологического профиляимели высокиебаллы по TISS-28, такие же показатели были у больных нейрохирургического и травматологического профиля. В данной категории лиц преобладали пациенты, требующие искусственной вентиляции легких и инотропной поддержки.Пациенты общехирургическогопрофиля с показателями ниже 20 баллов не имели расстройств сознания, дыхания и гемодинамики, в реанимационном отделении проводилось послеоперационное наблюдение и интенсивная терапия.
В первые сутки пребывания в отделении реанимациинаибольшие оценки по шкале TISS-28 были у пациентов с сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмой, наименьшие показатели у лиц с патологией челюстно-лицевой области, сосудистой хирургии, гинекологии. Пациенты нейрохирургического и травматологического профиля имели более высокие оценки по шкалеTISS-28 в сравнении с больными сосудистой хирургии, гинекологии и челюстно-лицевой хирургии (p=0,009 и p=0,013). Общехирургические и проктологические пациенты с осложненным течением – перитонитом и оперированные в экстренном порядке, имели самые высокие значения по шкале TISS-28,превышающие средние показатели в соответствующих группах.
Одним из ресурсоемких видов деятельности медицинской сестры реанимационного отделения является выполнение врачебных назначений, поэтому чем тяжелее состояние пациента, тем большее количество медикаментозных назначении. Сравнительныйанализ полученных данных по шкале TISS-28 в зависимости от назначенных лекарственных препаратов показал, что на уровень оценкивлияет количество процедур. У больных в реанимационном отделении в зависимости от тяжести состояниянарастает потребность в более агрессивной фармакотерапии и протезировании витальных функций, что соответственноувеличиваетобъем нагрузки на медицинский персонал. Пациенты реанимационного отделения с количеством назначенных препаратов более 10, показаливысокие оценки по шкале TISS-28 в сравнении с лицами, у которых процедур было менее 10. Статистический анализ в зависимости от количества назначенных препаратов «от 5 до 7» и «от 8 до 10» значимой разницы по TISS-28 не выявил.
Рис. 2. Оценки по шкале TISS-28 в зависимости от количества назначенных препаратов
Исход лечения пациентов в отделении реанимации также отражался на оценках по изучаемой нами шкале. На рис. 3 видно, что больные с летальным исходом в реанимационном отделении получали более высокие баллы по шкале TISS-28 (p<0,01) и они соответственно требовали большего внимания медицинского персонала.
Рис. 3. Оценки TISS-28 в зависимости от исхода
Обсуждение полученных результатов. В настоящем исследовании были получены данные, подтверждающие эффективность шкалы TISS-28 для оценки нагрузки на средний медицинский персонал. Выявлено увеличение нагрузки на персонал реанимационного отделения в зависимости от количестваназначенных лекарственных препаратов и установлено, чтобольные с летальным исходом имели более высокие оценки по шкале TISS-28 в сравнении с выжившими пациентами.
К достоинствам шкалы TISS-28 относят доступность использования, при этом оценка пациента не требует проведения специальных лабораторных и инструментальных исследований (в сравнении с широко известными шкаламиAPACHE-III, SAPS, SOFA). Шкала TISS-28 может применяться не только для объективизации нагрузки на персонал, но и в качестве средства объективной оценки (тяжести) пациента [3-5]. Характерно, что достаточно высокие баллы пациенты получают при использовании инвазивного мониторинга (например, 8 баллов за катетер в легочной артерии). Гемофильтрация, указываемая в шкале как фактор, создающий нагрузку на персонал, в большинстве случаев проводится силами отделения гемодиализа и существенную нагрузку на медперсонал реанимационного отделения не создает, а в случае проведения в реанимационном отделении с привлечением палатной медицинской сестры, суммарная нагрузка не будет соответствовать 3 баллам, которые приведены в шкале. При всех преимуществах шкалы TISS-28 следует отметить, что она не охватывает всех составляющих интенсивной терапии, ухода и наблюдения за больным.
Таким образом, шкала TISS-28 объективно отражает потребность пациентов реанимационных отделений в медицинских вмешательствах и соответственно нагрузку на средний медицинский персонал и может быть рекомендована к применению в условиях отечественного здравоохранения для практических и научных целей.
Рецензенты:
Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор; заведующий кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г. Уфа;
Янгуразова З.А., д.м.н., профессор; заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности и охраны окружающей среды ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет», г. Уфа.