Актуальность проблемы
Острой печёночной недостаточности (ОПечН) в неотложной хирургии уделяется довольно активное внимание [1,2,6,7,8].
Однако у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости ОПечН остаётся грозным осложнением и летальность при этом достигает 90% [6,11].
В то же время не редкостью является запоздалая диагностика ОПечН по разным причинам, в частности, из-за отсутствия ярких маркеров доклинической фазы, выраженности доминирующих симптомов непосредственно острой хирургической патологии органов брюшной полости [9].
Следовательно, проблема своевременной диагностики и адекватной терапии ОПечН остаётся актуальной.
Цель исследования
Выявить возможности диагностики острой печёночной недостаточности и изучить особенности её течения у больных с осложнёнными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости для проведения своевременной адекватной терапии.
Материалы исследования
Исследовано 620 больных - 401 мужчины и 219 женщин от 18 до 70 лет (средний возраст 44,18±26,19 года) с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии городских больниц №№ 9, 15 и Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, а также использованы материалы Санкт-Петербургской городской выездной реанимационно-трансфузиологической бригады, осуществлявшей экстракорпоральную детоксикацию в стационарах города.
У всех больных наблюдалось тяжелое течение основного острого хирургического заболевания, осложнившегося перитонитом, синдромом системного воспалительного ответа и органной дисфункцией.
Декомпенсированная острая печёночная недостаточность установлена у 355 (57,3%) пациентов, субкомпенсированная - у 265 (42,7%).
Методы исследования
Всем пациентам в динамике проводили комплекс клинико-лабораторных методов исследований. Изучались клинические, биохимические показатели крови и мочи, газовый состав крови, кислотно-основное состояние, данные ЭКГ и другие параметры по стандартным методикам. Также проводили пульсоксиметрию и мониторирование основных функций жизнедеятельности.
Для лабораторной оценки интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941) и исследование концентрации «молекул средней массы» (МСМ), которую определяли по методике Н.И. Габриэлян и др. [4] при длинах волн 254 и 280 нм. В норме МСМ составляют 0,24±0,03 усл.ед.
Методы статистического анализа
Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v 6.0. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей [10].
Полученные данные были подвергнуты компьютерной статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев (U-тест Манна-Уитни и критерий Вилкоксона), вариационной статистики регрессивного и корреляционного анализа достоверности различий [5].
Определялись следующие статистические показатели:
(Х) М - средняя арифметическая величина;
m - средняя ошибка средней арифметической величины;
Sх (b) - средняя квадратическая (стандартная) ошибка средней арифметической величины;
Р - коэффициент достоверности различий.
При Р < 0,05 результаты исследований считались достоверными.
Зависимость между двумя рядами наблюдений выявляли вычислением коэффициента корреляции [5,10].
Для обработки данных в работе были использованы следующие информационные инструменты:
1. Программа «Katarsis» - компьютерная история болезни, для формирования базы данных (Кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА).
2. Программа «Statistica 5.0» - многофункциональный пакет статистических и графических средств обработки данных в среде Windows (фирма StatsoftInc, США).
3. Программа «Microsoft-Office 2007».
4. Программы обработки графики «AdobePhotoShop 5.0».
Обработка данных производилась на компьютере IBM-PC «Pentium III 800».
Результаты исследования и их обсуждение
Острая декомпенсированная печёночная недостаточность регистрировалась при наличии у больных увеличения печени на 2,8±0,7 см, нарастания в крови билирубина, показателей активности цитолиза гепатоцитов.
Нарушения при острой печеночной недостаточности на 3 день от начала органной дисфункции представлены в таблице 1.
Таблица 1
Нарушения гомеостаза при острой печёночной недостаточности
|
Показатель
|
Норма
|
Больные n=283 |
р |
|
Гемоглобин, г/л |
141,4±19,3 |
98,51±4,58 |
<0,001 |
|
Гематокрит, л/л |
0,42±0,06 |
0,35±0,02 |
<0,001 |
|
Эритроциты, ´1012/л |
4,5±0,5 |
3,71±0,8 |
>0,05 |
|
Общий белок, г/л |
75,3±9,7 |
59,20±1,43 |
<0,05 |
|
Билирубин, мкмоль |
14,5±6,0 |
75,87±7,56 |
<0,001 |
|
АлАТ, мкмоль /л |
39,4±2,29 |
174,3±11,2 |
<0,001 |
|
АсАТ, мкмоль/л |
34,6±3,18 |
158,4±10,2 |
<0,001 |
|
Мочевина, мкмоль/л |
5,4±2,9 |
15,82±0,81 |
<0,001 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
0,75±0,31 |
2,7±0,4 |
<0,001 |
|
МСМ254 вен., ед |
0,280±0,080 |
0,540±0,062 |
<0,001 |
|
МСМ280 вен., ед |
0,263±0,010 |
0,824±0,893 |
<0,001 |
|
рН арт., ед |
7,41±0,05 |
7,46±0,68 |
>0,05 |
|
рН вен., ед |
7,31±0,05 |
7,36±0,55 |
>0,05 |
|
ВСК по Ли-Уайту, мин |
7,5±2,5 |
6,02±2,34 |
<0,05 |
|
ПТИ, % |
97,5±2,1 |
76,84±2,60 |
<0,05 |
|
Фибриноген, г/л |
3,0±1,2 |
5,07±0,34 |
<0,05 |
|
ФЛА, % |
15,2±4,3 |
16,80±4,04 |
>0,05 |
|
Тромбоциты, ´109/л |
258,4±68,2 |
68,2±16,64 |
<0,0015 |
Показатели красной крови у этих больных характеризовались более выраженной тенденцией к гипохромной анемии (достоверное снижение концентрации гемоглобина при значениях гематокрита и количества эритроцитов на уровне нижней границы нормы), тромбоцитопенией и гипокоагуляцией.
Средняя концентрация
билирубина при ОПечН была высокой:
75,87±7,56 мкмоль/л с широкими колебаниями от 7,50 до 307,02 мкмоль/л.
Это связано с тем, что у хирургических больных ОПечН полиморфна: от воспалительно-инфекционных причин, при которых гипербилирубинемия является одним из наиболее поздних биохимических признаков, до механической желтухи, при которой она является одним из наиболее ранних маркеров патологического процесса.
Активность ферментов АлАТ и АсАТ была очень высокая: 162,3±9,9 и 146,7±12,4 мкмоль/л. Это связано, по-видимому, с нарушением целостности гепатоцита, повышением проницаемости мембран, гипоксическими нарушениями в гепатоците, что характерно для ОПечН.
Концентрации МСМ на ранних стадиях ОПечН у больных были достоверно и весьма существенно повышены. Причем показатель МСМ280 уже на ранних стадиях формирования печеночной недостаточности достигал критических значений, требующих немедленной коррекции, в том числе с применением экстракорпоральных трансфузиологических операций.
У пациентов отмечалось снижение общего белка крови, что говорило о тяжёлой эндотоксемии с нарушением проницаемости эндотелия сосудов с переходом в интерстиций не только жидкости, но и белка и требовало соответствующей коррекции [3]. Средние значения КОС (кроме рН) в таблице не представлены, при ОПечН они достоверно не отличались от нормы.
Время свертывания крови было достоверно укорочено. Концентрация фибриногена была несколько повышена, отмечалось значительное уменьшение количества тромбоцитов (до 68,2±16,64).
Также была повышена фенилаланиновая активность, и несколько снижена ретракция кровяного сгустка - показатель функциональной активности тромбоцитов. Снижение показателя протромбинового индекса указывало на подавление функции печени [3]. Другие показатели коагулограммы у больных ОПечН в ранние сроки достоверно не изменялись.
Таким образом, при острых хирургических заболеваниях с развивающейся ОПечН, кроме гипербилирубинемии и высокой активности показателей цитолиза гепатоцитов АлАТ и АсАТ, имеет место умеренная гипохромная анемия, значительная тромбоцитопения (по-видимому, за счет токсического воздействия эндотоксинов на мембраны тромбоцитов с возрастанием их агрегационной активности при гнойно-воспалительном процессе и уменьшения общего числа при кровопотере) и явления гипокоагуляции в сочетании с системной воспалительной реакцией.
При этом на фоне декомпенсированной ОПечН имеет место субкомпенсированная почечная недостаточность. Полученные данные говорят о необходимости проведения срочной детоксикационной, инфузионной терапии, а также экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез в режиме плазмообмена).
Гемотрансфузионная терапия не исключается и должна быть направлена на стабилизацию гемостаза, коррекцию гипокоагуляции, анемии, при проведении плазмообмена - возмещение донорской плазмой. Все вопросы трансфузионной терапии каждом случае необходимо решать индивидуально.
Выводы:
1. При осложнённых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на фоне синдрома системной воспалительной реакции и органных дисфункций среди 620 больных, декомпенсированная острая печёночная недостаточность на третьи сутки заболевания была у 57,3% и субкомпенсированная - у 42,7%.
2. При декомпенсированной острой печёночной недостаточности активность ферментов цитолиза гепатоцитов АлАТ и АсАТ значительно повышается, а показатели эндогенной интоксикации достигают критических значений, гипербилирубинемия нарастает и является маркером механической желтухи, наблюдается умеренная гипохромная анемия и значительная тромбоцитопения.
3. Инфузионно-трансфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция имеют неотложные патогенетические показания.
Рецензенты:
Воинов В.А., д.м.н., профессор, зав. отделом гравитационной хирургии крови клиники пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ, г.Санкт-Петербург;
Данильченко В.В., д.м.н., профессор, руководитель научно-организационного отдела Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, г.Санкт-Петербург.