В результате активации различных клеток в тканях пародонта (фибробластов, макрофагов, эндотелиоцитов) в условиях воспаления они начинают продуцировать избыточные количества цитокинов, что приводит к развитию альтерации, а при длительном персистировании процесса - к хроническому воспалению как на местном, так и на системном уровне. Развитие признаков системной воспалительной реакции выражается в достоверном увеличении сывороточных и плазменных концентраций провоспалительных цитокинов, что приводит не только к повреждению тканевых структур, но и к развитию инсулинорезистентности.
Поддержание иммунного гомеостаза в организме больных сахарным диабетом обеспечивается целым комплексом иммунных механизмов обратной связи, важнейшими среди которых являются активация, пролиферация и дифференцировка клеток-продуцентов противовоспалительных цитокинов и увеличение концентраций медиаторов воспаления в сыворотке крови [5, 6, 7].
Таким образом, общность патогенеза сахарного диабета и заболеваний пародонта обосновывает их взаимное влияние друг на друга, а баланс про- и противовоспалительных цитокинов может являться ключевым моментом, обусловливающим клиническое состояние больного. Однако анализ данных литературы выявил и ряд сложностей, в частности отсутствие четких схем и алгоритмов оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом, основывающихся на принципах доказательной медицины и учитывающих влияние проводимой терапии на показатели метаболического контроля.
Цель исследования
Оценить влияние консервативного лечения пародонтита на показатели гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Материалы и методы
В ходе исследования был определен уровень гликозилированного гемоглобина в периферической венозной крови у 52 больных в возрасте от 45 до 59 лет с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести, протекающим на фоне сахарного диабета 2-го типа с разной длительностью сопутствующего заболевания. В 1-ю группу (24 человека) были включены пациенты с впервые диагностированным сахарным диабетом, 2-ю группу (28 человек) составили лица с длительностью заболевания свыше 10 лет.
Исследование проводилось до начала пародонтологического лечения и через 90 дней в соответствии с плановыми сроками определения уровня гликозилированного гемоглобина.
Определение уровня гликозилированного гемоглобина в периферической венозной крови проводили иммунотурбидиметрическим методом по конечной точке с сенсибилизацией частицами и непосредственным определением HbA1c без измерения общего гемоглобина при помощи реагентов oneHbA1c FS («DiaSys Diagnostic Systems», Германия).
Всем пациентам 1-й и 2-й групп проводились полная санация полости рта с целью устранения очагов хронической инфекции и снижения бактериальной нагрузки и стандартная начальная терапия пародонтита, включающая мотивацию, обучение гигиене полости рта с последующим контролем при каждом посещении, удаление зубных отложений ультразвуком, устранение травматических супраконтактов с помощью избирательного пришлифовывания по Дженкельсону (1972).
Для домашнего использования пациентам назначался лечебно-профилактический комплекс Диадент (ОАО «Аванта», г. Краснодар), давались письменные («памятки») и устные рекомендации по его применению.
Результаты и их обсуждение
Согласно Консенсусу совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа (2011 г.) в настоящее время осуществляется выбор индивидуальных целей гликемического контроля для каждого пациента в зависимости от возраста, длительности сахарного диабета, наличия сердечно-сосудистых осложнений, ожидаемой продолжительности жизни и риска тяжелой гипогликемии [2].
Таким образом, с учетом возрастной группы (средний возраст) и отсутствия осложнений сахарного диабета и риска тяжелой гипогликемии индивидуальной целью терапии для обследуемых групп пациентов является достижение и поддержание уровня HbA1c‹7,0%.
Согласно результатам проведенного нами исследования у пациентов обеих групп до лечения уровень гликозилированного гемоглобина превышал нормальные значения. Всем пациентам проводилась сахароснижающая терапия, назначенная врачом-эндокринологом. Однако в 1-й группе пациентов соответствие целевым значениям HbA1c отмечалось у 25% больных (6 человек), во 2-й группе - у 17,9% (5 человек).
Средние значения уровня HbA1c составили: в 1-й группе - 7,61±0,59%, во 2-й группе - 7,70±0,64%, без достоверных различий между группами (р>0,05).
Через 3 месяца после проведенного лечения у пациентов обеих групп отмечалось выраженное клиническое улучшение состояния пародонта.
В 1-й группе уровень гликозилированного гемоглобина снизился на 0,1% и более у 66,7% обследованных (16 человек) и составил 7,33±0,65%, что на 0,28% ниже, чем до лечения (р‹0,05, различия достоверны). Целевые значения HbA1c были достигнуты у 45,8% пациентов (11 человек).
Во 2-й группе также отмечалось снижение уровня гликозилированного гемоглобина, однако положительная динамика была менее выраженной и наблюдалась лишь у 28,6% пациентов (8 человек). Средние значения составили 7,63±0,65%, что на 0,07%, ниже, чем до лечения, однако различия не являлись достоверными (р>0,05). Целевые значения HbA1c были достигнуты у 21,4% пациентов (6 человек).
Отсутствие выраженной положительной динамики у пациентов 2-й группы, вероятно, обусловлено длительным течением сахарного диабета и развившимися необратимыми изменениями реактивности организма. Как уже упоминалось ранее, у больных сахарным диабетом отмечается усиление провоспалительного компонента иммунного ответа, сопровождающегося гиперпродукцией провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-1β на фоне подавления иммунной активности.
Кроме того, данные литературы свидетельствуют о том, что даже у соматически здоровых пациентов после проведенного пародонтологического лечения на фоне клинического благополучия имеется ряд остаточных иммунологических признаков воспалительного процесса и имеющейся недостаточности местных механизмов иммунитета, в частности продолжающие оставаться повышенными в сравнении с нормой концентрации ИЛ-1β и ФНОα в десневой жидкости [4].
Проведенное нами ранее микробиологическое исследование показало значительно более высокую обсемененность полости рта пациентов 2-й группы Str. Нaemolyticus и грибами рода Candida по сравнению с 1-й группой.
Гемолитический стрептококк обладает высокой иммуногенной активностью. Синтезируемый им фермент стрептолизин О активирует лейкоциты и эндотелиальные клетки к продукции цитокинов, гиалуронидаза способствует распространению инфекции в тканях, никотин-аденин-динуклеотидаза непосредственно влияет на лейкоциты, ослабляя их способность к таксису и фагоцитозу. Экзотоксины, секретируемые Str. Нaemolyticus, являются суперантигенами, т.е. они способны активировать Т-клетки в свободном виде без необходимости предварительного процессинга и презентации на поверхности антигенпредставляющих клеток. Большую часть этих клеток обычно составляют CD4-положительные Т-хелперы, которые начинают выделять большие количества цитокинов (феномен цитокинового взрыва). Избыток цитокинов приводит к системной токсичности и подавлению адаптивного иммунного ответа.
Ассоциация хронического пародонтита с Candida spp. также приводит к нарушению баланса цитокинов в ротовой жидкости и дискоординации иммунного ответа, что определяет снижение противомикробной и противогрибковой защиты тканей пародонта и торпидность течения воспалительно-деструктивного процесса. Предположительно пародонтопатогенное влияние дрожжеподобных грибов, колонизирующих пародонтальный карман, реализуется в синергизме с пародонтопатогенной микрофлорой, образуя микст-паразитоценоз [1].
В совокупности описанные факторы объясняют причины повышенного синтеза в тканях пародонта провоспалительных цитокинов, обладающих контринсулярным действием, у больных с длительным течением сахарного диабета и связанное с этим отсутствие выраженного снижения уровня гликозилированного гемоглобина на фоне проведенного лечения у пациентов 2-й группы.
Выводы
Проведенное исследование доказывает тесную взаимосвязь между заболеваниями пародонта и сахарным диабетом. Современные представления о заболеваниях пародонта не только как об осложнении, но и как о реальном факторе риска развития системных заболеваний, в том числе сахарного диабета, требуют тщательного пересмотра подходов к терапии и профилактике стоматологической патологии. Полученные данные доказывают важную роль лечения стоматологической патологии, в том числе заболеваний пародонта, в метаболическом контроле у больных сахарным диабетом, а также обосновывают необходимость интеграции стоматологических мероприятий в комплексную программу лечения и профилактики осложнений при данной эндокринной патологии. Разработка и обоснование новых, более рациональных методов комплексной терапии заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета будут способствовать повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных, проводимых не только врачами-стоматологами, но и специалистами других профилей.
Рецензенты:Фирсова И.В., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград;
Данилина Т.Ф. д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград.