Охрана здоровья матери и ребенка - приоритетное направление всех медико-социальных программ. В настоящее время отмечается высокая распространенность инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, и грипп играет ведущую роль.
Нередко грипп, приводящий к осложненной беременности, к поражениям плода, протекает легко и может не вызывать особой тревоги у врачей. При этом в структуре экстрагенитальной патологии при беременности грипп занимает первое место, что связано с высокой восприимчивостью беременной женщины к вирусным инфекциям, склонностью к хронизации патологических процессов и обусловлено особенностями иммунитета беременной. Во время беременности грипп может развиваться в различные сроки, даже перед началом родов. Патологическое влияние на плод могут оказывать как сами инфекционные агенты, так и возникшие осложнения беременности и родов.
В период пандемии гриппа 2009/10 беременные относились к наиболее приоритетным группам риска, так как грипп у них чаще протекает в тяжелой форме, а выбор средств лечения крайне ограничен. По итогам пандемии 2009/11, вызванной вирусом H1N1pdm09, характеризующимся повышенной патогенностью, частота осложненного гриппа среди беременных была существенно выше, чем среди пациентов этой же возрастной категории [1; 3]. Наиболее опасным осложнением гриппа при беременности остаются пневмония, системное поражение органов и спонтанные аборты [2; 4]. Последствия для плода в зависимости от сроков беременности включают пороки развития, вероятность развития психических заболеваний и многие другие виды неонатальной патологии [5; 6]. По данным отечественных исследований [1; 3; 6], при экспериментальной гриппозной инфекции в 30 раз возрастает частота гибели плода. При этом впервые установлено [2; 4], что, кроме аномалий развития головного мозга, гриппозная инфекция вызывает у плода атрофию глазного яблока.
Материалы и методы. Были обследованы 97 беременных с диагнозом «грипп», которые находились на стационарном лечении в КМК БСМП г. Красноярска в 2012-2014 гг. Грипп у беременных изучался в зависимости от срока беременности: 1 триместр - 39 больных, 2 триместр - 27 больных, 3 триместр - 31 больная. Больные были сопоставимы по возрасту, сроку госпитализации и типу вируса гриппа.
Обсуждение результатов. Все женщины были госпитализированы по клиническим показаниям, основное место занимали, конечно же, симптомы интоксикации. Изучена клиническая симптоматика и показатели гемограммы при гриппе у 97 госпитализированных беременных с разными сроками беременности. Под наблюдением находились 39 женщин с беременностью 1-го триместра, 27 женщин с беременностью 2-го триместра и 31 женщина с беременностью 3-го триместра. Средний возраст обследованных больных составил - 25,7±0,5 года. Срок госпитализации у беременных женщин отличался в зависимости от срока беременности: беременные в 1-м триместре поступали на 2,2±0,3 день болезни, во 2-м триместре - на 2,7±0,3 день болезни, в 3-м триместре - на 2,4±0,5 день болезни.
Этиология вируса гриппа в зависимости от срока беременности представлена в таблице 1. Не зависимо от срока беременности наиболее часто у беременных женщин регистрировался грипп А (Н1N1) и грипп А (Н3N2) в 86,6%.
Таблица 1
Этиология вируса гриппа в зависимости от срока беременности
|
Вирус гриппа |
1 триместр, n=39 |
2 триместр, n=27 |
3 триместр, n=31 |
Всего, n=97 |
|
Грипп А (Н1N1)
|
10 (25,6%) |
19 (70,4%) |
13 (42%) |
42 (43,3%) |
|
Грипп А (Н3N2) |
22 (56,4%) |
5 (18,5%) |
15 (48,4%) |
42 (43,3%) |
|
Грипп В |
7 (18%) |
3 (11,1%) |
3 (9,6%) |
13 (13,4%) |
У всех обследованных нами женщин заболевание начиналось остро с подъема температуры, но следует отметить, что у 42 больных (43,3%) температура достигала уровня 38,5°С и выше. Длительность лихорадки колебалась в пределах от 1-2 до 3-4 дней. Хочется сказать, что наиболее яркие симптомы интоксикации отмечались у беременных в 1-м и 2-м триместре беременности.
Помимо этого, регистрировались и катаральные симптомы в виде сухого кашля у 29 женщин (30%) в первые дни заболевания (1-2-й день), у 33 женщин (34%) диагностировался кашель со слизистой мокротой на 3-4-й день заболевания. У 57 больных (59%) преобладали серозные выделения из носовых ходов на 1-3-й день заболевания, также у этих женщин длительное время сохранялось затрудненное носовое дыхание. Катаральные явления без выраженных симптомов интоксикации преобладали в 3-м триместре беременности. Першение в горле и болезненное глотание отмечали 80 женщин (82,5%), независимо от срока беременности.
Неврологическая симптоматика в виде головной боли отмечалась у 31 больной (32%), у 4 (4,1%) беременных отмечались явления менингизма (выраженная головная боль, тошнота, рвота).
После купирования симптомов интоксикации и катаральных явлений у 42 больных (43,3%) сохранялась тахикардия (86-90 ударов в минуту).
Обнаружено, что тяжелая степень тяжести заболевания отмечалась только у беременных в 3-м триместре беременности (5,2%), независимо от одинаковых показаний к госпитализации для всех беременных женщин (табл. 2). Частота развития осложнений не зависела от срока беременности. Пневмония развивалась достоверно чаще у беременных в 3-м триместре (32,3%). Летальных исходов у беременных не было.
В ходе обследования беременных с гриппом была выявлена ранее не диагностированная железодефицитная анемия I степени у 11 женщин (11,3%). Кроме этого, следует отметить, что на фоне гриппа в 3-м триместре обострились: хронический пиелонефрит - у 18 беременных (18,6%), хронический бронхит - у 2 беременных (2%).
У беременных с гриппом в 3-м триместре чаще регистрировалась субтотальные и тотальные пневмонии (29%). В 1-м триместре беременности пневмония протекала с развитием ОДН I степени в 50% случаев (1 больная), во 2-м триместре беременности ОДН I степени при пневмонии регистрировалась уже в 67% (2 больные), а вот в 3-м триместре беременности зафиксировано развитие ОДН I у 20% (2 больные), а ОДН II-III степени у 30% (3 больные). Развитие пиелонефрита у беременных с гриппом на фоне гриппа регистрировалось во 2-м (2 -14,3%) и 3-м триместрах (2-10,5%), чем в 1-м триместре (1-8,3%).
Течение гриппа в 30,9% случаев сопровождалось угрозой преждевременного прерывания беременности, чаще в 3-м триместре беременности (45,2%). В 3-м триместре у 5 беременных (5,2%) на фоне заболевания произошли преждевременные роды на сроке 37-40 недель.
Таблица 2
Сравнительная характеристика беременных с диагнозом «грипп»
|
|
1 триместр, n=39 |
2 триместр, n=27 |
3 триместр, n=31 |
Всего, n=97 |
|
Грипп, легкой степени тяжести |
2 (5,1%) |
2 (7,4%) |
1 (3,2%) |
5 (5,2%) |
|
Грипп, средней степени тяжести |
37 (94,9%) |
25 (92,6%) |
25 (80,6%) |
87 (89,6%) |
|
Грипп, тяжелое течение |
- |
- |
5 (16,2%) |
5 (5,2%) |
|
Осложнения |
12 (30,8%) |
14 (51,6%) |
19 (61,3%) |
45 (46,4%) |
|
Пневмония |
2 (5,1%) |
3 (11,1%) |
10 (32,3%) |
15 (15,5%) |
|
Угроза прерывания беременности |
9 (23%) |
7 (26%) |
14 (45,2%) |
30 (30,9%) |
В ОАК были выявлены следующие изменения: лейкопения регистрировалась у 19 больных (19,6%), но в 1-м триместре лейкопения отмечалась чаще; лекоцитоз регистрировался у 5 больных (5,2%); нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы - у 75 больных (77,3%).
С первого дня поступления в инфекционное отделение все больные получали противовирусную терапию: осельтамивир (тамифлю) по 75 мг×2 раза в сутки перорально в течение 5 дней. Назначение противовирусной терапии с ранних сроков заболевания позволило избежать тяжелых осложнений. 45 беременным (46,4%) назначали антибактериальную терапию в результате развития осложнений (трахеобронхит, отит, синусит, пневмонии). Дезинтоксикационная терапия проводилась глюкозо-солевыми растворами, назначалась аскорбиновая кислота; жаропонижающие средства (1 таблетка парацетамола) один раз в сутки при температуре выше 38,5 °С.
Установлено, что раннее назначение осельтамивира (тамифлю) в 1-2 дня заболевания достоверно сокращает сроки лихорадки (3,2±0,2 дня), интоксикации (4,5±0,2 дня), катарального синдрома (6,6±0,2 дня), частоту развития осложнений гриппа (2,5%) по сравнению с назначением препарата позже 3-х суток с момента заболевания.
Приводим клинический пример гриппа на фоне беременности, срок 30 недель.
Больная Н., 22 лет, поступила в инфекционное отделение КМКБСМП им. Н.С. Карповича 3 декабря 2014 года с жалобами на: выраженную слабость, озноб, «ломоту во всем теле», повышение температуры тела до 40 ºС, резкую головную боль с подавляющей локализацией в лобной области и висках, боль при движении глазными яблоками, заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель, появление одышки. Болеет 4-е сутки. В первые дни заболевания отмечались повышенная температура тела до 38,6-39,0 °С, слабость, головная боль, за медицинской помощью не обращалась.
Из анамнеза жизни: беременность 30 недель; аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: против гриппа не привита, за пределы г. Красноярска не выезжала, был контакт с больным гриппом мужем.
Объективно: общее состояние тяжелое, вялая. Температура тела - 39,6 ºС. Кожные покровы влажные, дистальные отделы конечностей холодные. Инъекция сосудов склер, умеренный конъюнктивит, цианоз ногтевых фаланг. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, зернистость мягкого неба, задняя стенка глотки сухая с увеличенными лимфатическими фолликулами. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос затруднено. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД - 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 105 в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной матки, матка в нормальном тонусе. Стул, диурез в норме. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.
Общий анализ крови при поступлении: (03.12.2014 г.): гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,24х1012/л, цветной показатель 1,0, лейкоциты 5,8х109/л, палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 62%, лимфоциты 14%, моноциты 2%, тромбоциты 123х109/л, СОЭ 20 мм/час.
Общий анализ мочи при поступлении - без изменений. Биохимический анализ крови при поступлении: КФК - 110 Ед/л, ЛДГ - 270 Ед/л.
Рентгенография органов грудной клетки (03.12.2014): признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Диагноз - грипп А, A(H1N1) подтвержден методом ПЦР с назального смыва от 03.12.2014 г.
Бактериологическое исследование мокроты на флору от 03.12.2014 г. - Staphylococcus aureus.
Симптомы интоксикации сохранялись в течение 5 дней пребывания в стационаре, с последующим их уменьшением, катаральные явления купировались на 7-й день от начала лечения.
Лечение: противовирусная терапия с первых дней поступления в стационар: осельтамивир (тамифлю) 150 мг х 2 раза в сутки - 10 дней, симптоматическая терапия (полоскание горла раствором фурациллина, сосудосуживающие капли в нос), антибактериальная терапия с 03.12.2014г. - цефтриаксон 2,0 в/в кап № 10.
Диагноз при выписке: грипп A(H1N1), тяжелой степени, осложненный правосторонней нижнедолевой пневмонии. Сроки стационарного лечения - 18 койко-дней. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Выводы:
1. Грипп при беременности следует рассматривать, как фактор риска развития перинатальной патологии, обострения сопутствующих заболеваний, а также оказывающий отрицательное действие на течение беременности и родов.
2. Грипп регистрируются во все сроки беременности, но наиболее яркие симптомы интоксикации выявляются у беременных в первом и во втором триместре беременности, а катаральные явления без выраженных симптомов интоксикации преобладали в третьем триместре беременности.
3. Клиническая симптоматика гриппа при беременности связана со сроком беременности: у госпитализированных женщин 1-го и 2-го триместров беременности преобладал грипп легкой и средней степени тяжести, в 3-м триместре достоверно чаще был зафиксирован грипп тяжелой степени тяжести с развитием осложнений.
4. У беременных с гриппом в 3-м триместре чаще регистрировались субтотальные и тотальные пневмонии.
5. В 1-м и 2-м триместре беременности пневмония протекала с развитием ОДН I степени, а в 3-м триместре беременности - с развитием ОДН II-III степени у 30% (3 больные).
6. Среди беременных, больных гриппом, наибольшее количество осложнений, связанных с развитием и вынашиванием беременности, зарегистрировано в первом триместре; осложнения, связанные с присоединением вторичных инфекций и поражением дыхательных путей, а также обострения хронической патологии развились у пациенток в третьем триместре беременности.
Рецензенты:
Винник Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Бакшеева С.С., д.б.н., доцент, заместитель директора ИПДО Красноярского аграрного университета, г. Красноярск.