По мнению некоторых авторов [1,2,4,9] при традиционных методах лечения спонтанного пневмоторакса в 25-35 % наблюдаются его рецидивы. Это вынуждает торакальных хирургов искать пути улучшения результатов, поэтому в настоящее время у таких пациентов все шире используются видеоторакоскопические вмешательства [3,6,7,]. Однако при выборе рационального вида торакоскопического вмешательства, показанного в каждом конкретном случае до сих пор встречаются затруднения [5,8,10].
Цель исследований: разработка эффективной тактики и выбор рационального вида торакоскопических вмешательств при спонтанном пневмотораксе.
Задачи:
1. Анализ особенностей клинического течения спонтанного пневмоторакса у больных, находившихся на лечении в Саратовском центре торакальной хирургии.
2. Оценка тактики и принципов хирургического лечения при спонтанном пневмотораксе.
Материал и методы
В Саратовском центре торакальной хирургии, расположенном на базе торакального отделения 2 городской клинической больницы г. Саратова за период с 2006 по 2015 гг. находилось на лечении 379 больных со спонтанным пневмотораксом. Из них традиционное хирургическое лечение, включающее торакотомию, проводилось у 243 (64,1 %) больных.
С 2003 года в центре лечение спонтанного пневмоторакса стало проводиться с применением видеоторакоскопии. Таким образом, пролечено 136 (35,9 %) таких больных (таблица 1).
Таблица 1
Виды торакоскопических вмешательств и их исходы
|
Виды торакоскопических вмешательств |
Количество |
Осложнения |
Рецидивы |
|
Плевродез |
11 (8,1 %) |
- |
- |
|
Электрокоагуляция булл |
6 (4,4 %) |
- |
- |
|
Перевязка и прошивание булл |
77 (56,6 %) |
3(3,9%) |
2(2,6%) |
|
Атипичная резекция легкого |
22 (16,2 %) |
- |
- |
|
Пневмолиз |
4 (2,9 %) |
- |
- |
|
Видеоассистированные операции |
18(13,2%) |
- |
- |
|
Всего |
136 |
3 (2,2 %) |
2(1,5 %) |
Для осуществления плевродеза париетальную и висцеральную плевру обрабатывали 2-3% спиртовым раствором йода. Если во время торакоскопии установлено, что восстановился аэростаз легкого и в нем нет других буллезных изменений, то ограничивались проведением только мероприятий по обеспечению плевродеза. Таких наблюдений было 11 (8,1 %).
В дополнение к проведенным торакоскопическим вмешательствам всем больным проводился плевродез в целях профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса.
При наличии в легком небольших булл с диаметром до 1 см удавалось достигнуть успешный аэростаз электрокоагуляцией булл. Такая операция выполнена у 6 (4,4 %) больных.
Буллы размером от 1 до 5 см приходилось перевязывать циркулярной лигатурой. Если основание буллы широкое и есть угроза соскальзывания обычной циркулярной лигатуры, то накладывают прошивную лигатуру. Перевязка булл выполнена у большинства - 77 (56,6 %) больных.
Если имелась большая более 5 см одиночная булла и участок легкого с выраженными изменениями в виде множественных мелких булл, то проводили перевязку большой буллы и атипичную резекцию участка легкого. Такое вмешательство выполнено у 5 (3,7 %) больных. Применение такой тактики позволяло ограничить объём резекции легкого.
При выявлении сливающихся в гроздь булл или буллезном перерождении сегмента легкого проводилось выполнение атипичной резекции с удалением пораженного участка легкого, но резекция выполнялась с наложением на легкое ручных П-образных швов [6 (4,4 %) больных] или с применением эндоскопических сшивающих аппаратов [11(8,1 %) больных].
При застарелом спонтанном пневмотораксе и с фиксированным спайками коллабированным легком в условиях стойкого аэростаза для расправления легкого было достаточно осуществить пневмолиз торакоскопическим пережиганием плевральных спаек. Такое вмешательство было выполнено 4 (2,9 %) больных. Выявление обширного буллезного участка легкого, пневмокист или при невозможности технического выполнения обычных эндоскопических вмешательств применялись радикальные видеоассистированные операции с использованием из миниторакотомического доступа длиной 6 см. Этот прием позволял осуществить более широкую атипичную резекцию легкого с применением традиционных сшивающих аппаратов типа УО, что и осуществлено у 18 (13,2 %) пациентов.
Обсуждение. Применявшиеся виды торакоскопических вмешательств оценивались по эффективности достигнутого аэростаза во время самого вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде, по срокам и стойкости расправления легкого, по возникшим осложнениям и рецидивам спонтанного пневмоторакса. Сравнительные параметры различных видов торакальных вмешательств при спонтанном пневмотораксе представлены в таблице 2.
Таблица 2
Возможности и последствия различных видов операций при спонтанном пневмотораксе
|
Характеристика признака |
Торакотомия |
Торакоскопия |
Мини - доступ |
|
Среднее время операции |
45 мин - 1 час |
80 мин - 1,5 час |
45 мин - 1 час |
|
Размер доступа |
Более 14 см. |
3-4 прокола по 1-1,5 см. |
Разрез длиной 6 см. |
|
Области визуализации |
Плевральная полость |
Плевральная полость с увеличением |
Только проекция зоны операции |
|
Способ осмотра |
Визуальный |
Видеосистема |
Визуальный и видеосистема |
|
Условия оперирования |
Грубое растяжение тканей массивными крючками |
Пневмоторакс |
Травматизация тканей только в проекции операции |
|
Возможности осмотра |
Вся плевральная полость |
Вся плевральная полость с увеличением |
Только область операции |
|
Особенности инструментов |
"Традиционные" прямые инструменты, крючки |
Манипуляторы сложной конструкции |
"Адаптированные" общехирургические инструменты |
|
Влияние на сопутствующие болезни |
Целый ряд сопутствующих болезней обостряются |
Обостряются легочные и сердечно-сосудистые болезни. |
Влияние на грудную клетку и сердце отсутствует |
Анализ проведенных наблюдений позволил выработать рациональную тактику по оптимальному выбору вида торакоскопического вмешательства у каждого конкретного больного в зависимости от патологии, обнаруженной во время торакоскопии (Таблица 3).
Таблица 3
Критерии, используемые для обоснования способов
лечения спонтанного пневмоторакса
|
|
ВИДЫ ОПЕРАЦИИ |
||
|
К Р И Т Е Р И И |
Торакотомия |
Торакоскопия |
Мини-доступ |
|
Одиночные и множественные буллы до 1 см |
- |
+ |
- |
|
Единичная булла более 5 см |
- |
- |
+ |
|
Возраст старше 70 лет |
- |
- |
+ |
|
Сопутствующие болезни сердечно-сосудистой системы |
- |
- |
+ |
|
Выраженный спаечный процесс |
+ |
- |
- |
После торакоскопии осложнения наблюдались у 3 (2,2 %) больных. В одном случае слетела циркулярная лигатура, и больному пришлось повторно производить видеоторакоскопию с наложением прошивных лигатур. Они более надежны, особенно при относительно широкой ножке буллы. У другого больного в послеоперационном периоде возникло внутриплевральное кровотечение из торакоцентезной раны, не замеченное во время операции. Третье осложнение - это некроз с гнойным расплавлением участка легкого в области перевязанной культи большой буллы. Возникло осложнение вследствие захвата в циркулярную лигатуру относительного большого участка легочной ткани. Применение прошивных лигатур позволяет оставлять более короткую культю и тем самым предотвращать возникновение подобных осложнений.
Рецидивы спонтанного пневмоторакса наблюдались в 106 (28%) случаях. Большинство из них наблюдалось при традиционном способе лечения, а не с проведением торакоскопии. После торакотомии они наблюдалось в 83 (34,2 %) случаях, при торакоскопии рецидивы имели место в 23 (16,9 %) случаях, после видео-ассистированных операций рецидивов не выявлено.
Выводы:
1. полученные положительные результаты позволяют рекомендовать использование в клинической практике малотравматичных видов лечения спонтанного пневмоторакса.
2. показания к применению торакоскопии для лечения спонтанного пневмоторакса определяются с учетом характера местных изменений в легких, возраста, тяжести сопутствующих заболеваний.
Рецензенты:
Барсуков В.Ю., д.м.н., профессор кафедры хирургии факультета повышения квалификации Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов;
Темников А.И., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов.