Частичная потеря зубов наблюдается в среднем у 55% пациентов и приводит к потере ательной эффективности более чем на 50% [1]. При этом в патологический процесс вовлекается большинство органов челюстно-лицевой системы [2]. Кроме того, периапикальные воспаления, выраженный маргинальный пародонтит или травмы часто усугубляют серьезные локальные деформации альвеолярного гребня, особенно после удаления имплантата при неудовлетворительной остеоинтеграции. Все это затрудняет в последующем конструирование тела мостовидного протеза.
Известны различные варианты конструирования тела мостовидного протеза [5, 6]. Если при конструировании промежуточной части мостовидного протеза в области боковых зубов учитываются, прежде всего, функциональные и гигиенические аспекты, то для переднего участка основными критериями являются эстетические требования. Замещение отсутствующего зуба в этой области почти всегда предполагает одновременное восстановление естественной формы альвеолярного гребня [8]. При этом используются в основном ортопедические методы [7]. Таким образом, проблема конструирования промежуточной части мостовидного протеза при разных клинических условиях по-прежнему остается актуальной.
Целью исследования явилась разработка методики конструирования промежуточной части мостовидных протезов с использованием экспертной системы.
Материал и методы. Для решения поставленных задач нами были отобраны 50 человек в возрасте от 18 до 36 лет (контрольная группа) с интактными зубными рядами с ортогнатическим прикусом и 60 пациентов основной группы в возрасте от 18 до 52 лет с включенными дефектами зубных рядов в передних и боковых отделах челюстей, нуждавшихся в протезировании несъемными протезами, из них 24 пациента обследованы в течении 1 месяца после удаления зубов. Анализу были подвергнуты 165 случаев отсутствия зубов, удаление которых проведено в период 1-3 года до настоящего обследования. Из 60 обследованных пациентов 50 было проведено ортопедическое лечение мостовидными протезами. Отбор происходил по следующим критериям: отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, отсутствие патологии со стороны слизистой оболочки полости рта и заболеваний пародонта, КПУ не более 10 с отсутствием компонента К.
Обследование включало в себя: клинический осмотр с последующей записью данных в разработанной карте обследования больных с частичной потерей зубов, изучение диагностических моделей челюстей с помощью трехмерного сканирования с использованием 3D сканера PICZA “PIX-4” фирмы «Roland DG Corporation» с компьютерной обработкой результатов исследований по специально разработанной программе анализа трехмерных изображений, которая позволяет проводить расчет параметров зубов, альвеолярного отростка и альвеолярной части; рентгенологический метод; метод лазерной допплеровской флоуметрии для изучения микроциркуляции в тканях десны в области промежуточной части мостовидных протезов при интактных зубных рядах, до и после протезирования. В работе использована статистическая оценка характеристик параметров в пакете программ R 2.7.
Результаты и обсуждение. При обследовании 60 пациентов основной группы дефекты зубных рядов чаще всего наблюдались в боковых отделах челюстей – 94, тогда как включенных в переднем отделе было – 5 и комбинированных – 6. При оценке степени атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей выявлено, что у большинства пациентов она была умеренной (в области 90 отсутствующих зубов), в меньшем количестве – легкой (в области 25 отсутствующих зубов), тогда как у 54 отсутствующих зубов весьма выраженной. По классификации J.S. Seibert (1983) [9] в большинстве случаев наблюдался третий класс (атрофия в щечно-язычном и апикально-корональном направлениях) – в области 100 отсутствующих зубов; второй класс (атрофия в апикально-корональном направлении с сохранением нормальной ширины) наблюдался в области 69 отсутствующих зубов. Клиническое обследование пациентов с включенными дефектами зубных рядов показало, что жевательный аппарат при небольших дефектах зубных рядов еще обладает достаточно выраженными компенсаторными возможностями.
Нами впервые выделены основные 6 типов скатов беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (конический, отвесный, грушевидный, бочкообразный, волнистый, несформированный) (рис. 1) и 4 типа вершин (закругленная, остроконечная, двойная, волнистая притупленная) (рис. 2).
А. Б. В.
Г. Д. Е.
Рис. 1. Типы скатов альвеолярного отростка: А – конический, Б – отвесный, В – бочкообразный, Г – несформированный, Д – грушевидный, Е – волнистый
У большей части пациентов выявлен конический тип ската; в меньшей степени – грушевидный и волнистый скаты. Полученные результаты отличаются от результатов исследований Е.Л. Костиковой [3], которая выделила 4 типа альвеолярных отростков: конический, полуовальный, уплощенный с шириной горизонтальной части, равной диаметру шейки зуба, и уплощенный с площадкой больше диаметра шейки зуба.
А. Б. В. Г.
Рис. 2. Типы вершин альвеолярной части челюстей: А – закругленная, Б – остроконечная, В – волнистая притупленная, Г – двойная
На основании результатов проведенного ортопедического лечения больных с частичной потерей зубов мостовидными протезами, накопленного клинического опыта и данных изучения специальной литературы можно утверждать, что в боковых отделах зубного ряда верхней челюсти показана касательная форма промежуточной части мостовидного протеза при закругленной и остроконечной вершинах альвеолярного отростка. При этом нужно учитывать межальвеолярное расстояние: при большом межальвеолярном расстоянии и выраженной атрофии показана касательно-седловидная форма, при нормальном межальвеолярном расстоянии и умеренной атрофии показана касательная форма с расширенной язычной или небной поверхностью за счет увеличения размеров зубов, при малом межальвеолярном расстоянии и легкой атрофии показана касательная форма с суженной язычной или небной поверхностью (рис.3).
При волнистой притупленной и двойной вершинах, грушевидном, бочкообразном и волнистом скатах рекомендуется предварительная хирургическая коррекция формы альвеолярного отростка или альвеолярной части. Также хирургическое вмешательство необходимо, когда имеются узкие, щелевидные дефекты гребня альвеолярного отростка и альвеолярной части переднего и бокового отделов челюстей.
А. Б. В. Г.
Рис. 3. Формы промежуточной части мостовидного протеза: А - касательно-седловидная; Б - касательная с расширенной небной поверхностью; В - касательная с суженной небной поверхностью; Г - в области переднего отдела верхней челюсти
При конструировании промежуточной части мостовидных протезов в переднем отделе на верхней челюсти, как известно, показана касательная форма тела для поддержания хорошей эстетики. При этом касание должно быть легким, без заметного давления, а наклон небной поверхности промежуточной части мостовидного протеза устанавливается в соответствии с наклоном передней части свода неба. Для решения вопроса о моделировании, контактирующей со слизистой оболочкой поверхности учитывались индивидуальные особенности формы альвеолярного отростка. Мы согласны с мнением В.М. Ларионова [4], рекомендующего создавать промежуток между телом протеза и слизистой оболочкой альвеолярного отростка в 0,3 мм, позволяющий избежать искажения звуков [с,з] (рис.3,Г). Полученные нами данные позволяют использовать в переднем отделе нижней челюсти касательно-седловидную форму, а в боковых отделах при дефектах более двух зубов – промежуточную часть с промывным пространством. Гигиенический зазор в 1,2-1,4 мм не вызывает осложнений после протезирования и позволяет добиться хорошего функционального и эстетического результата. При округлой форме можно располагать искусственные зубы седловидно, а при остроконечной форме альвеолярного гребня касательно. У пациентов с резкой атрофией альвеолярной части и истонченной слизистой оболочкой необходимо конструировать тело мостовидного протеза по промывному типу.
На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что происходит восстановление кровотока в слизистой оболочке в области промежуточной части мостовидных протезов после протезирования (таблица 1). Через 1 год у 42 пациентов, прошедших ортопедическое лечение, в среднем коэффициент вариации (kV) составил 28,92, что соответствует нормальным значениям показателя.
На основании изучения дентальных рентгенограмм через 1 год после фиксации мостовидных протезов периапикальных изменений в области опорных зубов не выявлено, периодонтальная щель не имела признаков деформации в сравнении с исходными рентгенологическими данными до протезирования.
Таблица 1
Статистические данные для среднего арифметического значения показателя микроциркуляции (m), среднеквадратического отклонения (σ) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического ПМ, коэффициента вариации (kV) по группам: контрольной, после удаления, после протезирования
|
Группа обследования |
Сегмент |
Среднее m |
Среднее sigma |
Среднее kV |
Количество |
Процент уменьшения |
Процент увеличения |
||
|
контрольная |
передний верхний |
13,46 |
3,39 |
27,07 |
45 |
|
|
||
|
|
боковой верхний |
12,47 |
3,15 |
27,97 |
45 |
|
|
||
|
|
передний нижний |
12,31 |
2,82 |
28,72 |
44 |
|
|
||
|
|
боковой нижний |
12,89 |
2,92 |
30,13 |
35 |
|
|
||
|
|
среднее значение |
|
|
28,72 |
|
|
|
||
|
после удаления |
передний верхний |
10,95 |
4,01 |
41,00 |
9 |
|
51,00 |
||
|
|
передний нижний |
12,19 |
3,79 |
36,59 |
4 |
|
27,00 |
||
|
|
боковой нижний |
11,41 |
3,57 |
34,61 |
11 |
|
14,80 |
||
|
|
среднее значение |
|
|
37,40 |
|
|
30,22 |
||
|
до протезирования |
общая группа |
14,08 |
3,63 |
26,81 |
50 |
7,12 |
|
||
|
после протезирования |
общая группа |
13,89 |
3,96 |
30,27 |
50 |
|
5,40 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Заключение. Применение экспертной системы, разработанной нами (свидетельство № 2008611892 от 16 апреля 2008 года), позволило наблюдать благоприятный исход ортопедического лечения мостовидными протезами при отсутствии изменений со стороны подлежащей слизистой оболочки в 96% случаях и способствует выбору оптимальной конструкции промежуточной части. Тщательное клинико-лабораторное конструирование промежуточной части мостовидных протезов позволяет максимально снизить их негативное влияние на ткани протезного ложа.
Рецензенты:Казарина Л.Н. д.м.н., профессор зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Нижний Новгород;
Дурново Е.А. д.м.н., профессор зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Нижний Новгород.