Мальпозиции резьбовых транспедикулярных винтов составляют, по нашим данным, 2-5,5% от всех случаев оперативного вмешательства [1-4]. Эта, казалось бы, незначительная относительная цифра становится огромной при переводе её в абсолютные величины при сохраняющемся в Российской Федерации росте числа операций на позвоночнике с применением погружных конструкций. При выявлении клинических и рентгенологических признаков мальпозиции единственная тактика оперативного лечения заключается в проведении повторного оперативного вмешательства [5-7], направленного на коррекцию положения винта.
Целью данной работы стало распространение оригинального метода профилактики мальпозиции транспедикулярных винтов путем применения оригинальных авторских устройств-направителей.
Результаты и обсуждение
Техническая задача изобретений – точное проведение резьбовых транспедикулярных винтов в дугу позвонка (рис. 1) одновременно в обе ножки позвонка за счет применения специального устройства, что позволит профилактировать медиальную или латеральную мальпозицию, возникающую при неправильном положении винтов (рис. 2), и сократить время оперативного приема.
Устройство (рис. 3) принципиально представлено соединенными между собой транспортиром (А) тремя металлическими конструкциями, одна из которых – заостренный стержень (Б) диаметром 5 мм, а две другие – полые трубки (В, Г) диаметром 6 мм. К стержню Б транспортир крепится неподвижно, а к трубкам В и Г - с помощью винтов Д и Е, которыми трубки могут быть зафиксированы в заданном положении под любым углом и на нужном расстоянии от стержня Б.
Рис. 1. Правильное положение стержня при транспедикулярном введении
Рис. 2. Медиальная и латеральная мальпозиция транспедикулярных винтов
На стержне Б, на 1 см проксимальнее его острия, расположена опорная площадка Ж, предназначенная для направления конструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Рис. 3. Устройство – направитель для проведения резьбовых винтов транспедикулярного погружного устройства
Нами предложен целый ряд устройств (рис. 4-6), имеющих однотипный принцип работы [9-15]. Технология проведения остеосинтеза с помощью данной конструкции заключается в следующем. До проведения оперативного вмешательства больному проводят компьютерную томографию для измерения угла наклона дуги позвонка относительно его тела. Полученные значения фиксируются в истории болезни. Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Разрез кожи производят по средней линии над остистыми отростками на 1–2 позвонка выше и ниже поврежденного. Скелетируют остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков и определяют места введения винтов.
В поясничном отделе позвоночника точки введения стержней находятся на пересечении вертикальной линии, проходящей через соединение суставных отростков выше- и нижележащих позвонков и горизонтальной линии, проходящей через середину поперечного отростка. Эти две линии пересекаются на костном гребешке в основании суставного отростка. В грудном отделе точки введения находятся на пересечении вертикальной линии, проходящей через середину выпуклой части суставного отростка и горизонтальной линии, проведенной через середину верхней трети основания поперечного отростка.
Перед установкой винтов необходимо подготовить зону их введения – для этого кусачками удаляется кортикальный слой дуги до губчатой кости над местом введения винта. Далее берется устройство для проведения резьбовых винтов транспедикулярной погружной конструкции, на транспортире которого выставляется величина угла наклона дуги позвонка, например 30°, и винт (болт) затягивается. Острие стержня устанавливается на остистый отросток позвонка, в который вводится винт. Опорная площадка ориентирует конструкцию в перпендикулярном направлении относительно фронтальной, а также сагиттальной плоскостей. Полый стержень оказывается над зоной введения винта, и по нему проводится шило для проведения канала в кости. Вращательно-поступательными движениями шило вводят по ходу дужки на глубину 3–4 см и после его извлечения проверяют целость стенки сформированного канала на отсутствие повреждений щупом. При этом должно ощущаться сопротивление стенок канала и упор в теле позвонка. Затем устройство для проведения резьбовых винтов транспедикулярной погружной конструкции снимается и аналогичным образом готовится к проведению следующего резьбового винта. Конец винта вводят в канал и вращательными движениями внедряют в позвонок. После проведения контролируемой дистракции и устранения всех видов смещений позвонков и восстановления формы тела позвонка и позвоночного канала винты соединяют стержнями в положении максимальной адаптации к форме позвоночника. Далее стержни фиксируют в прорезях транспедикулярных винтов с помощью блокираторов. Послойные швы на рану, асептические повязки.
Рис. 4. Направитель, вид сверху
Рис. 5. Направитель, вид с торца
Рис. 6. Направитель с проведенным в нем шилом для формирования канала в позвонке для введения винта
Вывод. Предлагаемая конструкция проста в изготовлении, дешева, не требует специальных навыков в ее применении – приведенные выше устройства собираются из стандартных деталей аппарата Илизарова (только полукольцо можно доработать путем нанесения делений на градусы на поверхность полукольца по типу транспортира). Таким образом, применение направителя для проведения резьбовых винтов транспедикулярного погружного устройства позволяет гарантированно провести канал для металлоконструкции в дуге позвонка, позволяя, таким образом, избежать возможных серьезных осложнений.
Рецензенты:
Щеколова Н.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «ПГМА им. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ, г. Пермь;
Борзунов И.В., д.м.н., ученый секретарь Ученого совета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.