Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

относятся к наиболее тяжелой хирургической патологии военного и мирного времени. В последние годы в условиях мирного времени отмечается применение взрывных устройств с целью террористических актов, а также при криминальных разборках. При этом в случаях непосредственного подрыва на мине преобладают отрывы и разрушения дистальных отделов нижних конечностей. Также люди, находящиеся на небольшом расстоянии от взрыва, получают различные травмы от осколков, взрывной волны, звуковой волны, пламени, газовых струй, а также от разрушающихся зданий и других построек. В результате у пострадавших одновременно возникают тяжелые сочетанные повреждения различной локализации. Летальные исходы при этом достигают 10-25,0% и более [2, 6]. Как правило, у пострадавших с минно-взрывными ранениями развивается травматическая болезнь, звеньями которой являются болевой синдром, потеря крови с последующим развитием полиорганной недостаточности [4].

Повреждения органов брюшной полости наблюдаются у 10,0% раненых с минно-взрывными поражениями [1]. При этом в случаях закрытых травм преимущественно повреждаются паренхиматозные органы (селезенка, печень, почки), при осколочных ранениях - полые и паренхиматозные органы или их сочетания. Так, разрывы селезенки встречаются у 3,1%, разрывы печени - у 1,8%, разрывы почек - у 2,7% раненых [5, 3]. Кроме того, при одновременном повреждении органов живота внутреннее кровотечение сочетается с наружным кровотечением из поврежденных конечностей. Все это резко отяжеляет состояние раненых. По сведениям Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова [2], при минно-взрывных ранениях продолжающееся внутреннее кровотечение отмечается у 12,3% пострадавших, продолжающееся наружное кровотечение - в 21,4% случаев. В результате 35,0% раненых имеют кровопотерю от 1,0 до 1,5 л, 50,0% пострадавших - до 2,0 л, а в 15,0% наблюдений - более 2,0 л. Поэтому хирургическое лечение пострадавших с минно-взрывными ранениями живота представляет одну из актуальных проблем современной хирургии.

Материал и методы исследования

Проведен анализ хирургического лечения 116 пострадавших с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах в Курчалоевском, Шалинском, Аргунском районах Чеченской республики и г. Грозном в период с 1999 по 2015 гг. Диагностика ранений начиналась с клинического обследования пострадавших, определения направления хода раневого канала, выявления признаков продолжающегося кровотечения, предварительной оценки тяжести повреждений и кровопотери, а также общего статуса раненых. Все пострадавшие имели сочетанные повреждения. Клинические проявления этих повреждений были весьма разнообразны. Однако у всех имелись признаки гипотонии, выраженной кровопотери и шока. В соответствии с превалированием в клинической картине ранений отдельных органов пострадавших разделили на следующие группы: 1-я - с ведущими повреждениями живота (94 человека, 81,0%); 2-я - с ведущими повреждениями органов грудной клетки (5 человек, 4,3%); 3-я - с ведущими повреждениями головы (4 человека, 3,4%); 4-я - с ведущими повреждениями таза (4 человека, 3,4%); 5-я - с ведущими повреждениями конечностей (9 человек, 7,7%). Раненых любой из этих групп, поступающих в критическом состоянии, сразу госпитализировали в реанимационное отделение. На этом этапе не удалось спасти жизнь 5 пациентов. Объем мероприятий реанимационной помощи у пострадавших был сокращенным. После перевода на искусственную вентиляцию легких, устранения дыхательной недостаточности и улучшения сердечной деятельности на фоне инфузионной терапии выполняли возможные диагностические приемы и по результатам объективного обследования решали вопрос о неотложной операции. Выполнение хирургической операции производили после кратковременной предоперационной подготовки, за исключением случаев продолжающегося кровотечения (76 человек, 65,5%). Этих раненых сразу подавали в операционную, где выполняли необходимые диагностические и лечебные мероприятия. В первую очередь осуществляли проведение интенсивной терапии и хирургические вмешательства по жизненным показаниям (окончательную остановку наружного кровотечения, устранение напряженного пневмоторакса, трахеостомию). Затем, после относительной стабилизации пострадавшего, производили окончательную диагностику повреждений с последующим выполнением хирургической операции.

Из 94 человек с ведущими повреждениями живота в 7 случаях выявлен травматический шок I степени, у 22 пациентов - травматический шок II степени и у 65 раненых - травматический шок III степени. У 49 пострадавших диагностированы повреждения опорно-двигательного аппарата, в том числе у 4 человек - повреждения магистральных сосудов конечностей: бедренной артерии или большой подкожной вены бедра. Весьма тяжелыми были пострадавшие с сочетанием ранений живота и головы. В 14 случаях была выявлена закрытая черепно-мозговая травма, в 3 наблюдениях - открытая черепно-мозговая травма, у 3 человек - переломы костей черепа.

Раненых с повреждениями таза было 15 человек (12,9%). Однако лишь в 4 случаях (3,4%) они были ведущими в клинической картине. В 3 наблюдениях (2,6%) диагностированы повреждения наружных половых органов, у 5 человек (4,3%) - повреждения мочевого пузыря, у 4 пострадавших (3,4%) - переломы костей таза.

Результаты и их обсуждение

Всем пострадавшим, кроме умерших на этапе эвакуации 5 человек, были выполнены

хирургические операции по неотложным показаниям. С учетом того, что стандартно

повторяющихся хирургических вмешательств не было из-за разной области ранения и разного рода повреждений внутренних органов, приводим частоту выполненных этапов хирургических операций (табл. 1).

Таблица 1

Частота выполненных этапов хирургических операций у раненых с ведущими повреждениями живота

В зависимости от жизненной опасности ранений операции выполняли в первую или вторую очередь. В первую очередь была осуществлена операция лапаротомия у 82 пострадавших (87,2%). В 9 случаях (9,5%) в первую очередь производили сочетание лапароцентеза и дренирования плевральной полости. У 3 раненых (3,1%) в первую очередь выполняли первичную хирургическую обработку ран грудной клетки в связи с продолжающимся наружным кровотечением. Всего ранения грудной клетки имели 52 пострадавших (44,8%). Гемоторакс диагностирован в 23 случаях (19,8%), пневмоторакс - у 16 человек (13,7%). Виды хирургических вмешательств, выполненных в первую очередь при ведущих повреждениях живота, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств, выполненных в первую очередь, у пострадавших с ведущими повреждениями живота

После операций, выполненных в первую очередь, в зависимости от степени тяжести травмы осуществляли хирургические вмешательства второй очереди. Их виды изложены в таблице 3.

Таблица 3

Виды хирургических вмешательств, выполненных во вторую очередь у пострадавших с ведущими повреждениями живота

При сочетании ранений живота с травмой головы хирургическую помощь ограничивали обработкой кожной и костной ран головы, остановкой наружного кровотечения. В случаях сочетания с повреждениями грудной клетки, диагностировав отсутствие дыхательных расстройств, дренирование плевральной полости выполняли после операции на брюшной полости. При напряженном и двухстороннем пневмотораксе дренирование плевральных полостей осуществляли в первую очередь до операции лапаротомии.

Пострадавших с ведущим повреждением конечностей было 9 человек (7,7%). Кроме первичной хирургической обработки ран, им были выполнены следующие операции: ампутация нижней конечности на уровне бедра - в 3 случаях, ампутация предплечья - в 1 наблюдении, ампутация кисти - у 1 человека, ампутация пальцев кисти - 1 пострадавшему. При повреждении сосудов конечностей было осуществлено: ушивание раны бедренной артерии - у 2 больных, перевязка берцовой артерии - у 1 человека, перевязка плечевой артерии - у 1 пациента, ушивание раны бедренной вены - у 1 раненого, перевязка глубокой вены бедра - в 1 наблюдении, перевязка большой подкожной вены бедра - в 1 случае, тромбэктомия из бедренной артерии - у 1 пострадавшего. В конце этих операций выполняли иммобилизацию конечностей: скелетным вытяжением - у 2 человек, наложением аппарата КСТ на голень - у 1 раненого, наложение аппарата КСТ на плечо - в 1 наблюдении, иммобилизация спицей перелома фаланги пальцев кисти - у 1 пострадавшего. В остальных случаях иммобилизация была достигнута наложением гипсовых повязок.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 36 пострадавших (31,0%). Виды и исходы послеоперационных осложнений представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды послеоперационных осложнений и их исходы у пострадавших от минно-взрывных ранений

Как следует из сведений, изложенных в таблице 4, наиболее частыми послеоперационными осложнениями были пневмонии (10,3%) и перитониты (6,9%). Летальные исходы отмечены только при развитии перитонита (6,9%).

Полученные результаты лечения показывают, что весьма важным было распределение пострадавших по ведущему поражению анатомических образований организма, а именно: выполнение операций на жизнеугрожающих пораженных органах в первую очередь, а затем уже осуществление операций во вторую очередь на нежизненно опасных поврежденных органах. Это обеспечивало сохранение функционирования жизненно важных органов и тем самым - спасение раненых.

Заключение

Таким образом, пострадавшие с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах поступают в лечебные учреждения в тяжелом состоянии с сочетанными повреждениями. Успех их лечения зависит от тяжести полученных повреждений, а также от первоочередного оказания хирургической помощи на пораженных жизненно важных органах. Такой тактический подход обеспечивает сравнительно низкую летальность раненых при довольно значительной частоте послеоперационных осложнений.

Рецензенты:

Елисеев Д.Н., д.м.н., профессор, полковник медицинской службы, член-корреспондент РАЕН и Академии военных наук Российской Федерации, начальник Учебного военного центра при ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону;

Саркисян В.А., д.м.н. доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ПСС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.