Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Среди актуальных и приоритетных проблем современной неврологии инсульты прочно удерживают лидирующее положение в связи с их значительной распространенностью, высокой смертностью и степенью инвалидизации населения в экономически развитых странах, а также большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию [5, 6]. В последнее время отмечается рост распространенности заболеваний острыми нарушениями мозгового кровообращения, при этом увеличивается распространенность инсульта, особенно среди лиц трудоспособного возраста [3].  Несмотря на определенные достижения в области ангионеврологии, последние года отмечены увеличением частоты острых ишемических сосудисто-мозговых заболеваний, что определяет необходимость дальнейшего изучения различных аспектов проблемы ишемического инсульта [4]. В подавляющем большинстве случаев ишемический инсульт (ИИ) - мультифакториальное заболевание, в развитии которого наряду с другими факторами несомненную роль играют изменения в системе гемостаза [4, 5]. В последнее десятилетие значительное внимание уделяется изучению влияния генетической предрасположенности на состояние  свертывающей системы крови. К настоящему времени установлено влияние полиморфизма ряда генов, белковые продукты которых регулируют систему гемостаза, на риск развития сосудистой патологии [9, 10].

Инсульт в большинстве случаев развивается на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения, в патогенез которой свой вклад вносит патология не только артериального, но и венозного русла мозга [1]. В настоящее время наиболее общепризнанной является гипотеза о врожденном происхождении хронической церебральной венозной недостаточности [8].  В 1995 г. D.M. Moody и соавт. выявили новый тип патологии сосудов мозга - перивентрикулярные венозные коллагенозы (ПВК). Предложенные механизмы развития ПВК также включают генетическую детерминированность данной патологии  [7].

Учитывая многообразие патогенетических вариантов формирования сосудистой мозговой недостаточности, актуальной является оценка роли нарушений как артериального, так и венозного компонентов мозгового кровотока в развитии цереброваскулярных заболеваний [1, 2].

Цель исследования

Изучить полиморфизм генов системы гемостаза как предиктора развития ИИ у лиц молодого и среднего возраста на фоне конституциональной венозной недостаточности (КВН).

Материалы и методы

Обследованы 172 пациента  в остром периоде ишемического инсульта в возрасте от 25 до 60 лет включительно. В числе обследованных было  69  женщин (40,1%) и  103 мужчины (59,9%). Средний возраст женщин 56,1±6,02 лет, мужчин 55,3±8,32 лет. Средний возраст всех больных составил 55,7±7,43 лет.

Всем больным проводилось тщательное клинико-инструментальное обследование с целью верификации сосудистой патологии головного мозга, проявлений конституциональной венозной недостаточности.

Оценка степени тяжести ишемического инсульта проводилась с использованием шкалы  тяжести инсульта Национального института здоровья США (the National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) с интерпретацией результатов данной шкалы по критериям  L.B. Goldstein et al., шкалы Рэнкина (RS) и индекса Бартеля (BI).

В соответствии с классификацией  НЦ неврологии РАМН (Н.В. Верещагин, Л.К.Брагина, С.Б. Вавилов, 1983)  очаги ишемии подразделяли на обширные, большие, средние и малые (лакунарные).

Молекулярно-генетическое исследование проводилось в лаборатории молекулярной и клеточной биологии Научно-исследовательского технологического института имени         С.П. Капицы  ФГБОУ ВПО Ульяновского государственного университета. Экстракция геномной ДНК проводилась из лейкоцитов замороженной венозной крови с использованием набора Ампли Прайм ДНК-сорб-АМ. Генетические полиморфизмы определяли с использованием комплекта реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени «КардиоГенетикаТромбофилия», разработанным компанией «ДНК-Технология». Регистрационный номер 2010/08414 от 22.07.2010 г. ПЦР проводили на ДНК-амплификаторе в реальном времени CFX96. Использовалась технология выявления и идентификации SNP методом  ПЦР с анализом кривых плавления («ДНК-Технология»).

Проводился анализ полиморфизмов генов, кодирующих белки системы свертывания крови и гемостаза: полиморфизм  20210G>A гена FII, полиморфизм 1691G>A гена FV, полиморфизм  -455G>A гена FGB, полиморфизм  -675 5G>4G гена PAI-1, полиморфизм  807C>T гена ITGA2, полиморфизм 1565Т>С гена ITGB3.

 Среди обследованных пациентов с ИИ выделены группы больных в зависимости от наличия и отсутствия КВН: группа больных ИИ и КВН и группа больных  ИИ без КВН.

Критериями включения в группу с КВН являлись наличие жалоб, обусловленных венозной церебральной дисциркуляцией, наличие нескольких типичных локализаций венозной патологии (варикозное расширение и тромбоз вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле, варикозное расширение вен пищевода), семейный «венозный анамнез».

Критерием исключения было наличие соматических заболеваний, которые могли бы явиться причиной вторичных нарушений венозного кровообращения.

У больных группы ИИ без КВН отсутствовали венозная патология типичных локализаций и «венозный анамнез».

Статистическая обработка данных проводилась с  использованием пакета программ  «Statistica 8.0». При описании результатов исследования количественные данные представлены в виде М (±σ), где М - среднее арифметическое, σ - стандартное отклонение. Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и  процентов. Группы сравнивались по качественным данным с помощью χ2, точного критерия Фишера. Достоверность различий в выборках по количественным признакам оценивали по критерию Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (p<0,05).

Результаты и обсуждение

Группу  больных  ИИ с КВН составили 94 пациента (56,7%). Из них  женщин 30  (31,9%),  мужчин 64 (68,1%). Средний возраст больных 54,6±7,02. Средний возраст женщин  55,4±3,64 лет, средний  возраст мужчин  54,7±3,34 года.

В группу больных ИИ  без КВН вошли 78 человек (45,3%), из них  женщин 37 (47,4%), мужчин  41 (52,6%). Средний возраст больных 56,2±8,46 лет.

Обращало на себя внимание преобладание лиц молодого возраста (согласно возрастной классификации ВОЗ, 2009) в группе больных  с КВН (22 (23,4%)  и 9 (11,5%), р=0,04).

Распределение пациентов по полу показало преобладание в группе больных ИИ с проявлениями КВН лиц мужского пола -  64 пациента (68,1%) и 41 пациент (52,6%).  Среди больных ИИ без проявлений КВН преобладали женщины - 37 (47,4%) и 30 пациентов (31,9%) соответственно. 

У больных ИИ с КФП варикозное расширение вен диагностировано у 64 человек (68,1%), тромбоз вен нижних конечностей в анамнезе - у 15 пациентов (16%), 8 пациентов (8,5%) страдали хроническим геморроем, у 7 больных (7,4%) диагностировано варикоцеле.

По результатам РКТ головного мозга  в группе больных ИИ с проявлениями КВН отмечалось преобладание  средних инфарктов - 65 пациентов (69,1%), среди больных ИИ без КВН ишемические очаги средних размеров выявлены у  21 пациента (26,9%), р=0,0001;  в то время как среди больных ИИ без КВН преобладали очаги больших размеров - у 24 (30,8%) больных второй группы и 12 человек (12,7%) первой группы, р=0,04. Обширные и малые (лакунарные) ишемические очаги диагностированы в двух группах одинаково часто (3(3,2%) и 8 (10,3%) и  14 (14,9%) и 25 (32,1%) пациентов соответственно, р>0,05).

По локализации ишемического очага среди больных ИИ с КВН преобладали полушарные ишемические инсульты (59,6%); в группе больных ИИ без КВН напротив, чаще встречалась локализация  очага инфаркта в вертебрально-базилярном бассейне (60,3%), р=0,01.  Различий  по локализации зоны инфаркта в правом или левом полушарии головного у больных данных групп не выявлено. 

В клинической картине заболевания у пациентов  имело место сочетание общемозговых и очаговых симптомов.  Очаговая неврологическая симптоматика была обусловлена  локализацией фокального поражения головного мозга. Среди общемозговых симптомов, наиболее распространена была головная боль.  Жалобы на головную боль предъявляли все пациенты с ИИ и КВН (100%), а среди пациентов с ИИ без КВН этот симптом встречался у 49 (62,8%) пациентов.  Выраженность головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила в группе больных ИИ и КВН от 3 до 9 баллов, в среднем 5,9±1,61 балла, в группе пациентов  ИИ без КВН  4,9±2,04 (диапазон от 1 до 9) баллов.

Пациенты из группы с КВН чаще предъявляли жалобы на ночные и утренние головные боли (59,6%) затылочной локализации (68,1%) или диффузного характера (30,8%), распирающие (24,4%), тупые (17,1%), усиливающиеся прим воздействии факторов, ухудшающих венозный отток из полости черепа (72,3%).

Для больных ИИ без КВН характерны головные боли, возникающие во второй половине дня (75,6%), после психоэмоционального напряжения (33,3%), длительного вынужденного положения головы и шеи (69,2%), давящие (41,1%), «по типу обруча» (29,4%).

Жалобы на головокружение чаще предъявляли больные из группы пациентов с ИИ и КВН (64,9%) по сравнению с больными ИИ без КВН (48,7%), р=0,01.

Оценка клинического состояния пациентов проводилась  как при поступлении, так и на 21-й день заболевания с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Stroke Scale - NIHSS), шкалы Рэнкина (RS) и индекса Бартеля (BI). Средние значения оценок по этим шкалам при поступлении составили: NIHSS - 10,3±2,24; RS - 4,2±1,93; BI - 33,2±17,0 для пациентов с ИИ и КФП. Для пациентов  с ИИ без КФП: NIHSS - 9,8±2,15; RS - 4,6±1,03; BI - 34,6±16,2 для пациентов с ИИ и КФП. На 21-й день заболевания оценка по шкалам была следующая:  NIHSS - 5,4±2,13; RS - 3,7±0,6; BI - 59,2±13,23 и  NIHSS - 4,8±2,16; RS - 3,1±1,14; BI - 60±12,14 соответственно.  Достоверных различий по данным критериям в сравниваемых группах не выявлено.

 Проведенный анализ распределения полиморфных вариантов исследуемых генов системы гемостаза показал достоверное преобладание в группе больных ИИ с КВН по сравнению с группой больных ИИ без КВН полиморфных генотипов гена FV, гена FII  и гена PAI-1, р<0,05.

Полиморфизм 20210 G>A  гена FII. При сравнении наблюдаемых частот отдельных  генотипов в гене протромбина  также  выявлено преобладание гетерозиготного генотипа G/A в группе больных  ИИ с КВН. Так, данный генотип выявлен у 10 пациентов (10,6%) с  ИИ,  имеющих симптомы КВН, в группе больных ИИ без КВН генотип G/A встречался у 4 человек (5,1%) - 6,9%, р<0,05. Достоверных различий в распределении генотипа G/G в исследуемых группах не выявлено.

Полиморфизм  1691G>A гена FV («Лейденская мутация»).  При анализе Лейденской мутации (1691G>A) в гене FV выявлены статистически значимые различия в  общем распределении наблюдаемых генотипов в исследуемых группах больных. При сопоставлении частот отдельных генотипов нами установлено, что гетерозиготное носительство Лейденской мутации (генотип G/A) достоверно чаще встречается в группе больных с ИИ и КВН -   у 16 (17,1%) больных, по сравнению с группой больных ИИ без КВН - 4 (5,1%), (p<0,05). Нейтральный генотип G/G  встречался одинаково часто  у больных ИИ с проявлениями КВН и у больных ИИ без КВН - 78 (82,9%) и 74 (94,9%) соответственно, р>0,05. 

 Полиморфизм -675 5G>4G гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). Анализ полиморфизма 5G (-675) 4G гена ингибитора активатора плазминогена показал, что в группе больных ИИ с КВН достоверно чаще  по сравнению с группой больных ИИ без КВН встречалось как гетерозиготное носительство, так и гомозиготное носительство данного гена. Так, генотип -675 5G>4G выявлен у 31 пациента (32,9%) с проявлениями КВН и у 12 пациентов (15,4%) без проявлений КВН; генотип -675 4G>4G диагностирован у 14 (14,9%) больных и 8 (10,2%) соответственно, р<0,05. Носители «нейтрального» генотипа 5G/5G по нашим наблюдениям  встречаются  одинаково часто в двух сравниваемых группах, р>0,05 (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости генотипов генов FGB, FII, FV у больных с ИИ и КВН и ИИ без КВН

Примечание: *- статистически значимые различия между группами, р<0,05.

Полиморфизм  -455G>A в гене фибриногена. При сравнении наблюдаемых частот отдельных генотипов в гене фибриногена выявлено достоверное преобладание гетерозиготного генотипа G/A среди больных с ИИ без КВН - 42,2%  по сравнению с группой больных ИИ и КВН - 26,6% (р<0,05). Гомозиготный генотип А/А, ассоциированный с наибольшим риском тромбофилических состояний, выявлен только в группе больных, не имеющих признаков КВН. Полученные результаты обследования данной выборки больных подтверждают данные о значительном вкладе полиморфизма гена FGB в развитие артериального тромбоза.

Выявленные различия в распределении полиморфных вариантов генов ITGA2 и ITGB3 в сравниваемых группах не достигают уровня статистической значимости, р>0,05 (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости генотипов генов PAI-1, ITGA2, ITGB3  у  больных с ИИ и КВН и ИИ без КВН

Примечание: *- статистически значимые различия между группами, р<0,05.

Выводы:

1. Конституциональная венозная недостаточность у больных ишемическим инсультом  молодого и среднего возраста определяет более выраженную общемозговую симптоматику в остром периоде заболевания, в то же время не влияет на функциональный исход неврологического дефицита к концу первого месяца заболевания.

2. Выявлена ассоциация полиморфизма 20210G>A гена протромбина (FII), 1691G>A гена  FV(«Лейденская мутация»), 675 5G>4G  гена ингибитора активатора плазминогена (РАI-1) с развитием ишемического инсульта у лиц молодого и среднего возраста с конституциональной венозной недостаточностью. Полученные данные свидетельствуют о наличии в данной группе больных с ИИ полиморфизма генов, белковые продукты которых осуществляют первую и вторую фазы коагуляционного гемостаза, а также влияют на функционирование системы фибринолиза.

3. Полиморфизм гена фибриногена -455 G>A как в гомозиготном, так и в гетерозиготном варианте преобладает у больных ИИ, не имеющих симптомов конституциональной венозной недостаточности.

Рецензенты:

Саенко Ю.В., д.м.н., профессор, зав. лабораторией молекулярной и клеточной биологии НИТИ имени С.П. Капицы, ФГБОУ ВПО УлГУ, г. Ульяновск;

Белова Л. А., д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК ИМЭиФК УлГУ, г. Ульяновск.