Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) входит в число наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. По данным исследования, проведенного Всемирной организацией здравоохранения и Мировым банком, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е место в структуре смертности среди всех болезней [2; 3]. Примечательно также, что согласно выводам систематического анализа смертности от 235-ти причин во всем мире, опубликованным в 2012г [2], ХОБЛ вошла в тройку нозологий-лидеров по числу смертей уже в 2010 году, и уступает лишь болезням сердца и сосудов (ишемическая болезнь сердца - ИБС, и острые нарушения мозгового кровообращения - ОНМК).
Неуклонное снижение спирографических показателей является независимым прогностически неблагоприятным фактором как общей, так и, что характерно, сердечно-сосудистой смертности [7]. Сравнительный риск смерти у больных ХОБЛ от сосудистых катастроф в 2-3 раза выше, чем в остальной популяции, и примерно оценивается в 50 % всех смертельных исходов [1].
Упомянутые заболевания сердечно-сосудистого профиля по-прежнему занимают первые места в структуре смертности в развитых странах мира, как 20 лет назад, так и сегодня. Ишемическая болезнь сердца лидирует среди сердечно-сосудистых причин смерти, и в России ее доля равна 49 % [4; 6]. Процент больных ИБС, знающих о наличии у себя этого заболевания, оценивается менее чем в 50 % [5]. Эти пациенты могут рассчитывать на соответствующее лечение, в остальных случаях болезнь не диагностирована.
Цель исследования
Выявить особенности клинических проявлений сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ, а также характерные для таких больных изменения показателей, оцениваемых при проведении функциональных методов исследования (эхокардиографии и спирографии).
Материалы и методы
Данное исследование проводилось на базе городской клинической больницы № 1 г. Челябинска. Изучены больные, имеющие изолированную ИБС либо ХОБЛ, а также их сочетание.
Обследованы 72 пациента мужского пола, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом или пульмонологическом отделениях больницы.
Больные разделены на 3 группы: группа 1 - включает 24 человека с диагнозом ИБС (включены больные со стенокардией напряжения и нестабильной стенокардией); группа 2 составила 23 человека с диагнозом ХОБЛ (стадии 2-4 согласно глобальной стратегии GOLD [9]); группа 3 представлена 25 больными с сочетанием ИБС и ХОБЛ.
Из исследования исключались больные с бронхиальной астмой, а также перенесшие в прошлом инфаркт миокарда.
Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с анализом жалоб, данных анамнеза и объективных методов исследования. Рассчитывали индекс массы тела, индекс курильщика, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Заполнялись опросники для оценки тяжести одышки: MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale), CAT (COPD Assessment Test), вспомогательная шкала Borg. В период госпитализации проводился комплекс стандартных лабораторных и инструментальных исследований: профиль биохимических анализов, общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, спирография, трансторакальная эхокардиография.
Статистическая обработка материала проводилась с применением пакета программ IBM SPSS statistics версии 20.
Результаты
Длительность стажа курения, известного как значимый фактор риска развития обоих исследуемых патологических процессов, не отличался во 2-й и 3-й группах - соответственно, 41,9 ДИ0,95:[33,5;50,4] и 51,2 ДИ0,95:[44,5;58,0] года, но был в них достоверно выше в сравнении с группой 1 (стаж курения 18,4 года, ДИ0,95:[10,8;26,0]. р<0,05.
Было также выявлено, что наиболее злостными курильщиками являлись представители группы больных сочетанной патологией: индекс пачка-лет 58,7 ДИ0,95:[46,2;71,1]. Они оказались практически на одном уровне с группой ХОБЛ: 49,6 пачка-лет ДИ0,95:[31,4;67,7] и достоверно значительно превосходили по этому параметру группу больных ИБС: индекс пачка-лет 17,6 ДИ0,95:[9,4;25,9].
В ходе исследования обратили на себя внимание особенности болевого синдрома при стенокардии, отмеченные у больных, имевших комбинацию ИБС и ХОБЛ. К примеру, у 100 % больных 1 группы имелись классические боли загрудинной локализации, а в группе сочетанной патологии таковые отмечались лишь у 76,5 % больных, р<0,05. Также среди пациентов, имеющих изолированную ИБС, чаще выявляли иррадиацию болей: она описывается у 45,5 % больных против 14,3 % в группе сочетания ИБС и ХОБЛ, р<0,05. Для пациентов группы сочетанной патологии загрудинные стенокардитические боли, характерные для ИБС, оказались на фоне ХОБЛ несколько менее ощутимыми, трудно фиксируемыми по длительности, зачастую расценивались пациентами как привычное чувство сдавления грудной клетки, преимущественно в прекардиальной области, и преходящее ощущение «неполноты вдоха».
Такой симптом, как одышка, характерен и для ИБС, и для ХОБЛ. Согласно опросникам MRC и Borg, различий в степени выраженности одышки во 2-й и 3-й группах не выявлено (р>0,05). Однако по опроснику CAT среди наших пациентов была отмечена достоверно большая выраженность одышки у пациентов в группе сочетанной патологии ИБС + ХОБЛ: в среднем 17,1 балла ДИ0,95:[11,2;23,0] в сравнении с группой больных изолированной ХОБЛ: 10,7 балла ДИ0,95:[6,8;14,5]. р<0,05.
Среди клинических показателей гемодинамики выявлены достоверно более высокие цифры диастолического артериального давления (ДАД) в группе 1 в сравнении с группой больных, имеющих комбинированную патологию: соответственно, среднее ДАД 81,3 мм рт.ст. ДИ0,95:[75,7;87,0] против 72,9 мм рт.ст. ДИ0,95:[68,6;77,1], p<0,05. Достоверной разницы уровней систолического артериального давления (САД) для исследуемых групп не получено.
Лодыжечно-плечевой индекс - соотношение систолического АД на лодыжке и на плече - был ниже нормальных значений, достоверно отличался в группах 1 и 3: соответственно 0,88 ДИ0,95:[0,79;0,97] и 0,77 ДИ0,95:[0,69;0,85], p<0,05. Достаточно незначительное снижение данного показателя относительно нормы зафиксировано во 2-й группе - в среднем 1,02 ДИ0,95:[0,92;1,12]. Стоит отметить, что наименьший - наиболее неблагоприятный - индекс отмечен в группе пациентов с сочетанной патологией, что может отражать более выраженные процессы атеросклероза дистального артериального русла.
Спирографические данные имели следующие особенности: выявлены достоверные различия между тремя группами по показателю объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ-1, процент от должной величины). Соответственно для первой, второй и третьей групп величины составили: 85,1 % ДИ0,95:[77,8;92,5]; 45,3 % ДИ0,95:[36,3;54,3]; 65,0 % ДИ0,95:[52,0;78,0], р<0,05. Аналогичные достоверные различия обнаружены по индексу Тиффно: соответственно, 0,81 ДИ0,95:[0,75;0,80]; 0,55 ДИ0,95:[0,49;0,61]; 0,64 ДИ0,95:[0,58;0,71], р<0,05. Группа сочетанной патологии в обоих случаях имеет промежуточные показатели в сравнении с группами пациентов с изолированной ИБС либо ХОБЛ. Больные с ведущим диагнозом ХОБЛ закономерно имели наихудшие показатели функции внешнего дыхания.
Среди параметров эхокардиографического исследования сердца, применительно к изучаемым заболеваниям, особое внимание уделяется величине систолического артериального давления в легочной артерии (САД-ЛА) как одному из ведущих признаков легочной гипертензии. В нашем исследовании выявлен наивысший уровень этого показателя в группе больных с сочетанной патологией: 37,7 мм рт.ст. ДИ0,95:[33,3;42,0], что достоверно превышает значения его в группе больных, имеющих только ИБС - 29,5 мм рт.ст. ДИ0,95:[24,3;34,7], р<0,05. Пациенты с ХОБЛ имели промежуточные, недостоверно отличные от других групп, но тем не менее существенно превышающие норму, показатели САД-ЛА: 33,8 мм рт.ст. ДИ0,95:[30,1;37,6].
При оценке размеров камер сердца обнаружены следующие закономерности. Конечный систолический (КСРЛЖ) и диастолический (КДРЛЖ) размеры левого желудочка достоверно различаются между группами 2 и 3: КСРЛЖ оказался во 2-й и 3-й группах соответственно 3,23 см ДИ0,95:[3,08;3,38] и 3,77 см ДИ0,95:[3,34;4,20], р<0,05. КДРЛЖ составил для второй и третьей групп 5,01 см ДИ0,95:[4,75;5,28] и 5,55 см ДИ0,95:[5,22;5,88] соответственно, р<0,05.
Наибольший индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) был выявлен нами в группе больных с сочетанной патологией: среднее значение 173,8 г/м² ДИ0,95:[147,3;200,3], имеется тенденция превышения аналогичного параметра в сравнении с группой больных ИБС, среди который индекс массы составил 158,7 г/м², ДИ0,95:[138,6;178,8], p>0,05. Отличия группы 3 от группы 2 (ИММЛЖ=130,3, ДИ0,95:[111,7;149,0]) достоверные, р<0,05.
Также достоверные различия в размере левого предсердия удалось выявить между группами 1 и 3: средние значения составили соответственно 4,67 см ДИ0,95:[4,41;4,92] и 4,26 см ДИ0,95:[3,95; 4,58], р<0,05.
В продолжение исследования, нашей целью было выявление взаимосвязи клинически значимых показателей инструментального обследования пациентов, в частности - эхокардиографии и спирографии.
Статистическая обработка материала включала в себя расчет коэффициента корреляции по Spearman. Далее указываются величины коэффициента корреляции, во всех случаях р˂0,05.
Размер левого предсердия обнаружил прямую корреляцию средней силы с показателями толщины передней стенки левого желудочка (ТПСПЖ) и конечного диастолического размера правого желудочка (КДРПЖ) - коэффициенты корреляции 0,507 и 0,511 соответственно - и связь слабой силы с величиной давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) (коэффициент 0,408). Эта закономерность отражает изменения, которые имеют место в камерах сердца, замыкающих малый круг кровообращения, в большей степени подверженный ремоделированию на фоне бронхообструктивной патологии.
Однако больший интерес вызывает поиск взаимосвязи показателей спирограммы с данными ЭхоКГ.
Вышеупомянутый размер левого предсердия коррелирует с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ), форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ), ОФВ-1, индексом Тиффно и показателем мгновенной скорости выдоха на 25 % ФЖЕЛ (МОС25 %).
Коэффициенты см. в таблице №1; в каждой графе указана величина коэффициента для 2-х показателей строка-столбец:
Таблица 1
Корреляция размера левого предсердия с показателями спирограммы
|
|
ЖЕЛ |
ФЖЕЛ |
ОФВ-1 |
Тиффно |
МОС25 % |
|
РЛП |
0,386 |
0,403 |
0,509 |
0,535 |
0,432 |
Величина конечного диастолического размера (КДР) правого желудочка имеет достоверную связь средней силы с ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ-1, МОС25 %, а также слабой силы с МОС50 %.
Значение КДР для левого желудочка оказалась связанным с величинами ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ-1, МОС25 %, МОС 50 % и МОС75 %, сила связи характеризуется как слабая, за исключением связи средней силы в отношении МОС75 %.
Таблица 2
Корреляция размеров правого и левого желудочков с показателями спирограммы
|
|
ЖЕЛ |
ФЖЕЛ |
ОФВ-1 |
МОС25% |
МОС50% |
МОС75% |
|
КДРПЖ |
0,561 |
0,558 |
0,650 |
0,552 |
0,442 |
--- |
|
КДРЛЖ |
0,375 |
0,412 |
0,476 |
0,403 |
0,453 |
0,562 |
Фракция выброса левого желудочка имеет взаимосвязь с ЖЕЛ и ОФВ-1 (коэффициенты корреляции 0,445 и 0,405), а величина массы миокарда коррелирует с индексом Тиффно и МОС25 %, коэффициенты составили 0,453 и 0,396 соответственно.
В отличие от КДРПЖ, показатель толщины передней стенки правого желудочка связан только с одним параметром спирограммы - индексом Тиффно, коэффициент равен 0,407. Величина давления в легочной артерии и ДЗЛК не обнаружили достоверной связи с какими-либо параметрами, измеренными спирографически.
Выводы
1. При оценке курения как одного из основных факторов риска развития хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца, наиболее злостными курильщиками оказались пациенты в группе больных с сочетанной патологией - индекс курильщика 58,7 пачка-лет ДИ0,95:[46,2;71,1].
2. Особенностью клинических проявлений сочетанной патологии у больных являлась стертость ряда симптомов ИБС на фоне ХОБЛ: данная закономерность отмечена для приступов стенокардии и наличия иррадиации загрудинных болей.
3. Наивысший уровень одышки по опроснику CАТ зафиксирован среди больных третьей группы: в среднем 17,1 балла ДИ0,95:[11,2;23,0]. Опросники MRC и Borg не выявили достоверных различий между группами.
4. Минимальный показатель лодыжечно-плечевого индекса обнаружен среди пациентов с сочетанной патологией, где его средняя величина составила 0,77 ДИ0,95:[0,69;0,85].
5. Наибольшие отклонения от нормы результатов спирографии (снижение ОФВ-1 и индекса Тиффно) были получены для пациентов 2-й группы исследования. Менее выраженное снижение аналогичных показателей выявлено в группе №3 (отличия от 1 и 2 групп достоверные, р<0,05).
6. Максимальные уровни давления в легочной артерии выявлены среди больных сочетанной патологией, р<0,05. Для этой же группы пациентов отмечено наиболее выраженное, достоверно отличное от других групп, ремоделирование левых отделов сердца по ряду показателей (показатели индекса массы левого желудочка, его систолического и диастолического размера, размера левого предсердия).
7. Бронхиальная обструкция, имеющая место у больных ХОБЛ, обнаруживает корреляционную связь с ремоделированием обоих желудочков и левого предсердия.
8. Максимальная сила связи спирографических показателей обнаружена с размером правого желудочка и не отмечена для толщины его стенки, что подтверждает склонность этого отдела сердца к дилатации в большей степени, чем к гипертрофии, при перегрузке.
Рецензенты:
Шапошник И.И., д.м.н., профессор, главный кардиолог Управления здравоохранения администрации г. Челябинска, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск.
Шамурова Ю.Ю., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск.