Совершенствование видеоэндоскопической техники за последнее десятилетие, позволило лапароскопической методике оперативного лечения пациентов с ГПОД войти в разряд стандартных операций [10].
Однако, при неуклонном уменьшении общей частоты интраоперационных осложнений, развивающихся при лапароскопической коррекции ГПОД, таких как кровотечение, перфорация полых органов и т.д., не отмечается снижение развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [3, 8].
Проблема развития послеоперационных тромботических осложнений, несмотря на наличие в настоящее время в "арсенале" хирургов широкого спектра средств медикаментозной профилактики, далека от окончательного разрешения [7]. Венозный стаз, у данных пациентов, играет наибольшую роль в развитии венозного тромбоза [4].
Широкое распространение лапароскопических методик лечения, в настоящее время не нашло должного отражения в существующих классификациях оценки рисков развития ВТЭО, что приводит к отсутствию среди клиницистов единого мнения по ряду вопросов, связанных с оптимизацией мер профилактики ВТЭО у этих пациентов. В частности, окончательно не определены роль и значимость перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних конечностей в комплексе профилактических мер у пациентов с ГПОД, оперируемых лапароскопически [6].
Цель исследования
Оценить интраоперационное влияние перемежающейся пневматической компрессии на венозную гемодинамику нижних конечностей у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. оперируемых лапароскопически.
Материалы и методы
В исследование вошли 76 пациентов: из них 31 мужчин (40,8 %) и 45 женщин (59,2%). Средний возраст составил 62,2 года (от 42 до 74 лет). Всем пациентам была выполнена лапароскопическая задняя крурорафия, фундопликация по Ниссену в оригинальной методике. Оперативное лечение проводилось при создании карбоксипневмоперитонеума 14 мм.рт.ст, и нахождении пациента в положении Фовлера, необходимых для создания адекватной визуализации в зоне операции, под эндотрахеальным наркозом. Пациенты включенные в исследование имели высокий уровень риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по классификации АССР (2012). Оценка дополнительных факторов риска развития ВТЭО проводилась по шкале Caprini. Средний балл составил 5,4 (от 5 до 7 балов).
В дооперационном периоде больным выполнялось комплексное ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС), которое включало оценку проходимости глубоких, поверхностных вен и состояние вен голени и исследование гемодинамических показателей в системе общей бедренной вены. Также у всех пациентов оценивалась такие показатели, как диаметр и пиковая линейная скорость кровотока на общей бедренной вены (ОБВ).
В зависимости от проводимых мероприятий по профилактике ВТЭО, все пациенты были разделены на 2 группы.
Первая группа включала 38 пациентов, которым проводилась стандартная профилактика ВТЭО, включающая медикаментозную профилактику эноксапарином в дозировке 40 мг., вводимого за 12 часов до операции, а затем 1 раз в сутки подкожно на весь срок госпитализации и использовании эластических бинтов длинной растяжимости.
Средний возраст пациентов первой группы составил 60,9 ± 8,2 лет. По половому составу распределение было равномерное: мужчин было 17 (44,74%), женщин 21 (55,26%).
Во вторую группу вошли также 38 человек. Эта группа была представлена пациентами, которым дополнительно к стандартной профилактической терапии, включающей медикаментозную профилактику эноксапарином 40 мг. вводимого за 12 часов до операции, а затем 1 раз в сутки подкожно на весь срок госпитализации и эластических бинтов длинной растяжимости, интраоперационно использовалась перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей с использованием аппарат Express Sequential Compression System Vascular Refill Detection - Kendall SCD 700-series, с параметрами давление на уровне лодыжек 45 мм.рт.ст., на уровне голени - 40 мм.рт.ст. и 30 мм.рт.ст. на уровне бедра.
Средний возраст пациентов второй группы составил 61,9 ± 5,3 лет. Распределение пациентов по полу в группе 2 было следующим - мужчин было 15 (39,47%), женщин 23 (60,53%). При сравнении по половому и возрастному составу группы были сравнимы.
Обследование больных также включало оценку показаний свертывающей системы крови. Оценка исходного состояния гемостаза проводилась по данным коагулограммы в дооперационном периоде, также оценивались динамика их изменений на 6-7 сутки в послеоперационном периоде.
Показатели коагулограммы у пациентов обеих групп в предоперационном периоде находились в пределах нормы и не имели статистически значимых различий.
Результаты исследования
При исследовании регионарной гемодинамики у пациентов 1-й группы, которым проводилась стандартная профилактика ВТЭО, при создании карбоксипневмоперитонеума отмечалась статистически значимое увеличение диаметра общей бедренной вены и выраженное снижение пиковой линейной скорости кровотока в ней, по сравнению с дооперационными, базовыми уровнями (таблица 1).
Таблица 1
Показатели диаметра и пиковой линейной скорости кровотока в ОБВ 1 группы
|
Показатель |
до операции |
интраоперационно |
p |
||
|
Среднее (M) |
Стандартное отклонение (s) |
Среднее (M) |
Стандартное отклонение (s) |
||
|
ОБВ D (мм) правая н/конечность |
9,26849 |
2,058915 |
11,25616 |
1,891427 |
< 0,001 |
|
ОБВ D (мм) левая н/конечность |
9,22055 |
1,608049 |
11,08767 |
1,627451 |
< 0,001 |
|
ОБВ V (см/сек) правая н/конечность |
26,40959 |
3,924254 |
9,545205 |
3,218697 |
< 0,001 |
|
ОБВ V (см/сек)левая н/конечность |
25,89315 |
3,736655 |
9,058904 |
3,072315 |
< 0,001 |
Примечание: *статистически значимые различия между значениями соответствующих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05.
Более того, изучение динамики показателей коагулограммы на 6-7 сутки послеоперационного периода выявило тенденцию к сохранению высокого уровня фибриногена (5,62 ± 0,66 г/л), РФМК (5,57 ± 0,63 х сек-мг%), D-димера (510 ±148.26 нг/мл) по сравнению с исходными уровнями, что говорило о выраженной тромбогенной активности сохраняющейся у данных больных.
При исследовании регионарной гемодинамики общей бедренной вены у пациентов 2-й группы, которым дополнительно к стандартной терапии проводилась перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей, после создания карбоксипневмоперитонеума, также отмечалось увеличение диаметра и снижение пиковой скорости кровотока. Однако, после начала использования перемежающейся пневмокомпрессии фиксировалась положительная динамика, в виде уменьшения диаметра общей бедренной вены и статистически значимого увеличения пиковой линейной скорости кровотока в ней, не только в сравнении с интраоперационным, но и с исходным уровнем (таблица 2).
Таблица 2
Показатели диаметра и пиковой линейной скорости кровотока в ОБВ 2 группы
|
Показатель |
до операции |
интраоперационно при пневмокомпрессии нижних конечностей |
p |
||
|
Среднее (M) |
Стандартное отклонение (s) |
Среднее (M) |
Стандартное отклонение (s) |
||
|
ОБВ D (мм) правая н/конечность |
8,44359 |
1,310556 |
8,63333 |
1,433972 |
0,549 |
|
ОБВ D (мм) левая н/конечность |
8,52949 |
1,131957 |
8,69872 |
1,169692 |
0,524 |
|
ОБВ V (см/сек) правая н/конечность |
28,05128 |
3,317202 |
39,71410 |
7,199670 |
<0,001 |
|
ОБВ V(см/сек) левая н/конечность |
27,61154 |
3,142337 |
38,90641 |
6,893821 |
<0,001 |
Примечание: *статистически значимые различия между значениями соответствующих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05.
Динамики показателей коагулограммы на 6-7 сутки послеоперационного периода, у пациентов 2-й группы, которым дополнительно к стандартной терапии интраоперационно проводилась перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей, выявило отсутствие повышенного уровня фибриногена 4,48 ± 0.75 г/л. Такие маркеры тромбогенной активности, как РФМК 4,36 ± 0,68 х сек-мг% и D-димер 328,85 ±144,37 нг/мл были выше нормы, однако их уровень был статистически значимо ниже в сравнении с показателями пациентов 1-й группы.
Выводы
1. Применение лапароскопической методики оперативного лечения с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у пациентов со стандартной профилактической терапией, приводит к статистически значимому снижению пиковой линейной скорости кровотока в общей бедренной вене и расширению ее просвета, вызывающие стаз крови в сосудах нижних конечностей.
2. Интраоперационное применение метода перемежающейся пневматической компрессии, у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы оперируемых лапароскопически, позволяет достоверно улучшить интраоперационные показатели регионарной гемодинамики сосудов нижних конечностей, снизить негативное влияние напряженного карбоксипневмоперитонеума, за счет увеличения пиковой линейной скорости кровотока, нивелировать стаз крови в венозных сосудах нижних конечностей и снизить уровень факторов тромбогенной активности у данных больных.
Рецензенты:
Грошилин В.С., д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;
Хоронько Ю.В., д.м.н., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону.