Полагают, что одним из наиболее доступных способов, позволяющих уменьшить послеоперационные осложнения при операциях на матке, является способ ушивания.
Так, по данным А.Е.Доросевич и соавт.(2007) наименьшие патологические изменения возникают при зашивании раны матки однорядным отдельными швами или непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося материала. При восстановлении разреза матки в два ряда у большинства пациенток констатировали выраженную дезорганизацию миометрия с атипичным расположением мышечных волокон и разрастанием грубой соединительной ткани [2]. Тем не менее, анализ литературы показал, что при использовании различных шовных материалов, а также методик ушивания матки частота несостоятельности рубца не уменьшается (I период– 12,0 %; II период – 13,2%; III период– 12,8%) [5].
Данные об использовании сетчатых материалов на матке отсутствуют, однако, известны положительные результаты их применения в герниалогии[3]. Интересно, что широкое применение сетчатые эндопротезы нашли в гинекологии для укрепления тазового дна при пролапсе половых органов [6].
В связи с этим, нами было предпринято изучение трёх широко используемых в хирургической практике эндопротезов на основе полипропеленовых (ПП) и поливинилденфторидных нитей (ПВДФ) с целью их возможного применения в акушерско-гинекологической практике для укрепления области послеоперационнгого рубца и уменьшения послеоперационных изменений в миометрии.
Цель исследования:изучить в экспериментальных условиях морфологические изменениямиометрия при имплантацииразличных сетчатых эндопротезов в стенку матки.
Материалы и методы. Экспериментальное исследование выполненона 48 самках кроликов породы Шиншилабез признаков заболеваний, одинакового веса в возрасте 1-1,5года, которые содержались в одинаковых условиях.Животные были разделены на 4 серии.В контрольнойсерии разрез матки ушивали однорядным обвивным швом.ВсерииУнифлекс, укрепление обвивного однорядного шва на матке проводили фиксацией сетчатого эндопротеза«Унифлекс» из поливинилденфторидных(ПВДФ) мононитейотдельными узловыми швами в пределах здоровых тканей. В серии Эсфилукрепление шва на матке проводили аналогичным способом, однако использовали эндопротез «Эсфил лёгкий» на основе полипропиленовых мононитей и всерии Пролен использовали полурассысывающийся эндопротез «Пролен» также на основе полипропиленовых мононитей, фирмы «Линтекс» (г. Санкт-Петербург).
Структура и основные характеристики эндопротезов прелставлены в табл. 1.
Все исследования проводили с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите прав позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (Страсбург, Франция, 1986) и согласно правилам лабораторной практики РФ (приказ МЗ РФ № 267 от 19.06.2003).
Оперативное вмешательство проводилось в стерильных условиях операционного блока по разработанной методике (заявка на изобретение № 2014131154).
Таблица 1
Структурные характеристики используемых эндопротезов
|
Эндо-протез |
Диаметр нити d, мм |
Линейная плотность нити Т, текс |
Толщина М, мм |
Поверхностная плотность,Ps, r/m² |
Контактная поверхность,Sx,m² |
Объемная пористость W,% |
Жёсткость на изгиб в направлении петельного столбика, EJ ст |
|
Унифлекс |
0,12 |
18,7 |
0,51 |
145 |
2,9 |
87,5 |
18,4 |
|
Эфил лёгкий |
0,09 |
6,2 |
0,38 |
34 |
1,5 |
92,0 |
22,2 |
|
Пролен |
0,15 |
15,3 |
0,63 |
95 |
2,9 |
83,8 |
50,1 |
После введения животного в наркоз выполняли нижнесрединную лапаротомию. Операции на матке выполняли с применением микрохирургической техники. Матку с маточными рогами выводили в операционную рану. Рассекали висцеральный листок брюшины матки в продольном направлении, отсепаровывали от тела матки, затем после дополнительного рассечения скальпелем тупо разводили края разреза матки длиной 2 см, на углы накладывали лигатуры. У всех животных разрез на матке восстанавливали обвивным швом из викрила 6/0. Для укрепления шва на матке в опытных сериях использовали сетчатые эндопротезы, размером 3,0*1,0 см. Узловыми швами сетку фиксировали на стенку матки (миометрий) поверх шва, в пределах здоровых тканей, далее брюшину восстанавливали непрерывным обвивным швом. Затем матку с маточными рогами укладывали в полость малого таза, переднюю брюшную стенку ушивали послойно наглухо.
В течение всего периода эксперимента проводили динамическое наблюдение за общим состоянием животных. Кожные швы снимали на 5 сутки. Выводили животных из эксперимента на 7, 30 и 60 сутки путем передозировки средств для наркоза. Матку с эндопротезом, окружающими тканями и частью брюшной стенки фиксировали в 10% растворе формалина. Парафиновые срезы толщиной 7 мкм окрашивались гематоксилином-эозином, по Ван Гизон и по Маллори.
При морфологическом исследовании образцов миометрия оценивали состояние тканей вокруг фрагментов сетки, формирование соединительнотканных капсул и наличие воспалительных изменений. При анализе окружающего эндопротез миометрия определяли: 1)степень разобщенности гладких миоцитов, определяемую по величине соединительнотканных прослоек между крупными и мелкими пучками гладких миоцитов; 2) степень дезорганизации миометрия, оцениваемую по хаотичности распложения пучков гладких миоцитов; 3) интенсивность и распространение гидропической (вакуольной) дистрофии.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием электронных таблиц «Microsoft Excel». Корреляционную зависимость между изучаемыми параметрами определяли по коэффициенту Пирсона. Достоверность различий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента.
Результаты и их обсуждение.При динамическом наблюдении за состоянием послеоперационных ран на матке в течение исследования у животных контрольной и опытных серий были выявлены различия, представленные в табл. 2.Установлено, что при макроскопическом исследовании количество животных, имеющих послеоперационные осложнения сериях Унифлекс и Эсфилбыло достоверно больше,чем в контрольной серии (р<0,05).
Наиболее частым осложением в серии с использованием «Эсфила легкого» было образованием капсул, наполненных серозно-геморрагической жидкостью в области расположения эндопротеза. У животных с применением «Унифлекса» отмечалась значительная деформация стенки матки, выявленная в 75% наблюдений на протяжении всего эксперимента. Возможно, это связано с большей поверхностной плотностью сетки и её толщиной.
При использовании «Пролена» также встречались осложнения. Однако статистически достоверных различий установлено не было.
При имплантации животным исследуемых материалов определяли морфологические изменения в области их размещения и реакцию миометрия.
При гистологическом исследовании у животных контрольной серии на 7 сутки эксперимента (Рис.1А,Г)наблюдается отек в тканях, гидропическая дистрофия, воспалительные изменения: значительная инфильтрация эозинофилами, лимфоцитами и макрофагами.
Отмечалась различная степень дистрофии миоцитов (от слабовыраженной до значительной), особенно вокруг шва. В некоторых случаях выявлено массивное разрастание гиалинизированной соединительной ткани в миометрии.
Таблица 2
Структура и характер послеоперцинных осложнений у животных исследуемых серий
|
После- операционные осложнения |
Контрольная серия (n=15) |
Серия Унифлекс (n=12) |
Серия Эсфил (n=13) |
Серия Пролен (n=8) |
||||||||
|
7 сут. |
30 сут. |
60 сут |
7 сут |
30 сут. |
60 сут. |
7 сут. |
30 сут |
60 сут. |
7 сут. |
30 сут. |
60 сут. |
|
|
Серома шва |
- |
- |
- |
1 |
1 |
- |
2 |
3 |
1 |
- |
- |
- |
|
Гематома шва |
2 |
- |
- |
2 |
- |
- |
3 |
- |
- |
2 |
- |
- |
|
Деформация стенки матки |
1 |
1 |
- |
3 |
3 |
3 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
1 |
|
Итого: |
3 |
1 |
- |
6 |
4 |
3 |
7 |
5 |
2 |
4 |
1 |
1 |
|
4* |
13* |
14* |
6 |
|||||||||
*Статистическая значимость различий признаков между сериямир<0,05.
У животных серии Унифлекс (Рис. 2 А, Б) на 7 сутки, фрагменты сетки окружены скоплениями макрофагов, между ними рыхлая волокнистая соединительная ткань с фибробластами и тонкими коллагеновыми волокнами. Оформленной соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза нет.В миометрии выраженная гидропическая дистрофия, в эндометрии воспалительные изменения в виде инфильтрации эозинофилами, лимфоцитами и макрофагами.
На 7 сутки в тканях матки у животныхсерии Эсфил (Рис. 3 А,Б), вокруг сетки определяются прослойки рыхлой, волокнистой соединительной ткани, в которой численно преобладают макрофаги, отмечено присутствие гигантских клеток инородных тел. Встречаются фибробласты, лимфоциты и эозинофилы. Коллагеновые волокна расположены рыхло. Четко сформированной плотной капсулы вокруг эндопротеза нет. Со стороны миометрия выраженных изменений не отмечено, за исключением выраженной гидропической дистрофии гладких миоцитов.
При укреплении шва «Проленом» на 7 сутки (Рис. 4 А,Б) по периферии сетки наблюдался узкий валик макрофагов, нейтрофилов, незначительное количество лимфоцитов. В миометрии выявлена выраженная гидропическая дистрофия.
На 30 сутки исследования у животных контрольной серии (Рис.1 Д, В)отмечаются менее выраженные воспалительные изменения тканей матки, уменьшаются очаги миометрия с дистрофически измененными миоцитами. Вокруг шва формируется преимущественно клеточная капсула с плотным расположением фибробластов и макрофагов.
Рис. 1.Изменения в области операционного разреза и в миометрии у животных контрольной серии. Окраска гематоксилин-эозин,А, Б, В - Ув. х 40; Г, Д, Е, Ж, З, И - Ув. х 200; А, Г - 7 сутки; Б, Д - 30 сутки; В, Е, Ж, З, И - 60 сутки. (Ж) – гиалиноз соединительной ткани миометрия,(З)- гидропическая (вакуольная) дистрофия, (И)- воспалительный инфильтрат с лимфоцитами и гигантскими клетками инородных тел
Однако в миометрии нарастает разобщенность (появление интерстициального отека). В ряде случаев обнаруживается плотная, гиалинизированная соединительная ткань в виде тяжей.
На 30 сутки исследования в серии Унифлекс (Рис. 2 В,Г) участки расположения материала окружены небольшим количеством макрофагов. В некоторых случаях наблюдалось формирование небольшой волокнистой соединительнотканной капсулы с плотно расположенными коллагеновыми волокнами. В миометрии склероз, иногда с проявлениями гиалиноза.
Рис. 2. Изменения миометрия в области расположения эндопротеза «Унифлекс».Окраска гематоксилин-эозин. А, В, Д - Ув. х 40; Б, Г, Е - Ув. х 200. А,Б - 7 сутки;В, Г -30 сутки;Д, Е - 60 сутки
У животных серии Эсфил на 30 сутки (Рис. 3 В,Г), в области расположения эндопротеза резко выраженных изменений не выявлено. Материал окружен тонким плотным валиком, в котором наблюдаются фибробласты, лимфоциты, либо макрофаги и гранулоциты. Четко оформленной капсулы вокруг сетки нет. Материал окружен рыхлой, волокнистой соединтельной тканью с фибробластами, коллагеновыми волокнами, лимфоцитами и единичными эозинофилами. Иногда встречаются небольшие очаги гиалинизированной соединительной ткани, окружающие некоторые фрагменты сетки.
На этом фоне наблюдается выраженная реакция миометрия в виде более значительной степени разобщенности гладких миоцитов, свидетельствующей об интерстициальном отеке, выраженной значительной дезорганизации мышечных пучков, особенно в месте расположения эндопротеза, и наличие гидропической дистрофии, степень выраженности которой варьирует от слабой до значительной.
Таким образом, на 30-е сутки эксперимента «Эсфил легкий» вызывает фиброз, дезорганизацию, отек и дистрофические изменения миоцитов.
На 30 сутки эндопротез «Пролен»(Рис. 4 В,Г) окружен небольшой волокнистой капсулой.Среди клеток преобладают лимфоциты, в единичных случаях встречаются макрофаги.Со стороны миометрия отмечается реакция в виде разрастания гиалинизированной соеднительной ткани.
Рис. 3. Изменения миометрия в области расположения эндопротеза «Эсфил легкий». Окраска гематоксилин-эозин. А, В, Д - Ув. х 40; Б, Г, Е - Ув. х 200. А, Б - 7 сутки; В, Г - 30 сутки; Д, Е - 60 сутки
На 60 суткиэксперимента у животных контрольной серии (Рис.1 В,Е,Ж,З,И)на месте разреза наблюдается разрастание гиалинизированной соединительной ткани в миометрии, которая вытесняет гладкомышечную ткань. Очевидно, это следствие дистрофических изменений миометрия, отмеченных на 30-е сутки.Дистрофические изменения уменьшаются, однако имеет место дезорганизация мышечных пучков в миометрии.
У животныхсерии Унифлекс на 60 сутки (Рис.2 Д,Е) вокруг материала визуализируется соединительнотканная капсула с рыхло расположенными коллагеновыми волокнами и небольшим количеством фибробластов и лимфоцитов. В миометрии отмечается массивное разрастание плотной гиалинизированной соединительной ткани, выраженная гидропическая дистрофия, высокая степень дезорганизации гладких миоцитов (р=0,005) относительно контрольной серии, свидетельствующая о значительной травматичности «Унифлекса» для миометрия.
Всерии Эсфил на 60 сутки материал окружен рыхлой волокнистой соединительнотканной капсулой с рыхло распололженными коллагеновыми волокнами, фибробластами, лимфоцитами и макрофагами. В одном случае имело место разрастание плотной гиалинизированной соединительной ткани рядом с эндопротезом.
Изменения в миометрии носят умеренный характер. Степень дезорганизации гладких миоцитов ниже, чем у животных контрольной серии (р = 0,02). Степень разобщенности и гидропическая дистрофия выражены умеренно.
На 30-е и 60-е сутки внутри эндопротеза определяется воспалительный инфильтрат, в котором визуализируются лимфоциты и макрофаги (Рис 3 Д, Е).
Рис. 4.Изменения миометрия в области расположения эндопротеза «Пролен». Окраска гематоксилин-эозин. А, В, Д - Ув. х 40; Б, Г, Е - Ув. х 200. А, Б - 7 сутки; В, Г - 30 сутки; Д, Е - 60 сутки
При использовании «Пролена» на 60 сутки (Рис 4 Д,Е) наблюдается хорошо сформированная капсула из плотной гиалинизированной соединительной ткани. Степень дезорганизации мышечных волокон достоверно ниже, чем в контрольной серии (р=0,001).
Интересно, что в контрольной серии разрез в области нижнего сегмента приводит к дезорганизации миоцитов, значительному разрастанию гиалинизированной соединительной ткани, которая вытесняет гладкомышечную ткань. В свою очередь, сокращение объема гладкомышечной ткани приводит к увеличению разобщенности гладких миоцитов.
Положительные и отрицательные эффекты изученных сетчатых эндопротезов при укреплении шва на матке суммированы в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительные характеристики сетчатых эндопротезов
|
Унифлекс |
Эсфил легкий |
Пролен |
|||
|
Положитель-ные эффекты |
Отрицатель-ные эффекты |
Положитель-ные эффекты |
Отрицатель-ные эффекты |
Положитель-ные эффекты |
Отрицатель-ные эффекты |
|
Капсула вокруг эндопротеза прорастает большим количеством гладких миоцитов. |
Грубо нарушает структуру миометрия, вызывает выраженную дезорганиза-циюгладких миоцитов |
Плотная фиксация к миометрию |
Выраженная воспалитель-ная реакция миометрия |
Незначите-льное токси-ческое действие на миометрий |
Вызывает разрастание гиалинизированной содинитель-ной ткани в миометрии |
|
|
Выраженная гидропичес-кая дистрофия гладких миоцитов на ранних сроках эксперимента. |
На ранних сроках не вызывает выраженную дезорганиза-цию миометрия |
Меньшегладко-мышечной ткани вокруг эндопротеза, по сравнению с Унифлексом |
Дезоргани-зация миометрия выражена меньше, чем у Эсфила и Унифлекса |
Фиксация сетки рыхлой соедините-льной, либо гиалинизи-рованной соедините-льной тканью |
|
|
Сетка неплотно прилежит к окружающим тканям, между эндопротезом и миометрием есть пространства |
|
Формирова-ние кист с воспалитель-ным инфиль-тратом. |
Не вызывает серьезных нарушений архитекто-ники миометрия |
|
|
|
|
|
На поздних сроках отек миометрия и дезорганиза-ция |
|
|
Заключение.Изменения в миометрии при наложении однорядного непрерывного шва на матку характеризуются разрастанием гиалинизированной соединительной ткани в миометрии, вытесняющей гладкомышечную ткань, что является следствием ишемии тканей в результате прошивания стенки матки и дистрофических изменений миоцитов на ранних сроках. При укреплении шва эндопротезом «Унифлекс» отмечается выраженная дезорганизация гладких миоцитов, связанная с большей поверхностной плотностью сетки и её толщиной.При имплантации «Эсфила легкого»» происходит формирование кист с воспалительным экссудатом, не исчезающих даже на поздних сроках эксперимента, что свидетельствуетпр-видимому, о недостаточной биосовместимостиэндопротеза. «Пролен» не вызывает дезорганизации миометрия и не препятствует регенерации гладкомышечной ткани, однако наличие гиалинизированной соединительной тканисоздает предпосылки для формирования неполноценного рубца на матке.
Таким образом, изменения в миометрии, возникающие при укреплении шва на матке изучаемыми сетчатыми материалами,не позволяют нам в настоящее время рекомендовать их для использования в практическом акушерстве и требуют дальнейшего экспериментального изучения.
Рецензенты:Биличенко В.Б.,д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением ОГБУЗ «Прохоровская районная больница» Белгородской области, г.Белгород;
Бондарев А.А.,д.м.н., главный врач ОГБУЗ «Городской родильный дом г. Белгорода», г.Белгород.