Лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и в частности, ее околоушно-жевательного отдела является комплексным и включает в себя хирургическое лечение и медикаментозную терапию. Оно проводится с учетом фазы течения раневого процесса, тяжести заболевания, эндогенной интоксикации организма и местных проявлений воспалительного процесса [7, 9].
В то же время, лечение флегмон проводится без учета показателей внутритканевого давления и стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома [3, 9].
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с флегмоной околоушно-жевательной области путем диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.
Материалы и методы исследования. Анатомические исследования по изучению фасциальных структур и клетчаточных пространств околоушно-жевательной области проведены на 40 трупах людей разного возраста и конституционального типа телосложения по методике В.К. Татьянченко (Федеральный патент РФ №2271740) [6]. На стендах ИСС-500 и МИПС-150 изучали биомеханические свойства фасциальных структур. Проанализированы материалы по хирургическому лечению 86 больных с флегмонами околоушно-жевательной области за период с 2004 по 2014 г. Основную группу составили 44 больных, у которых лечение флегмоны околоушно-жевательной области, а также диагностику и лечение ОТГС проводили по оригинальной методике (приоритетные справки на изобретения РФ №2014120834/14 и №2014125576/14). В контрольную группу вошли 42 пациента, у которых вскрытие флегмоны проводили известными способами (через волокна жевательной мышцы или путем поднадкостного отсечения сухожилия от кости). Больных мужского пола было около 58,1%, женского 41,9%. Лица моложе 50 лет составили 82,5%, что говорит о социальной значимости этой проблемы. У всех 86 больных, независимо от способа вскрытия флегмоны, иссекали нежизнеспособные ткани, назначали антибиотики и проводили местное лечение мазями на водорастворимой основе. У больных основной группы выполняли среднечастотную ультразвуковую кавитацию гнойной раны аппаратом УЗТ 301.Г. №3-5. У-51, а также промывали ее озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л. С 3 суток на рану накладывали мазевую повязку с серебром Атрауман АГ (5х5 см), обладающую не только бактерицидными свойствами, но и низкой цитотоксичностью. Сетчатая повязка с серебром менялась каждые 3 дня. С целью определения динамики контаминации микроорганизмами раны и окружающих ее мягких тканей после вскрытия флегмоны и антибиотикотерапии, брали соскоб с раневой поверхности (на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 сутки). Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методиками. Для измерения ТД использовали монитор фирмы «Stryker». Критерием завершенности первого этапа лечения и показанием к закрытию раневой поверхности было снижение микробной обсемененности раны до 105 микробных тел на 1г. ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса. Так, второй этап оперативного вмешательства у больных контрольной группы выполняли на 7-8 сутки, и он заключался в наложении ранних вторичных швов - у 26 больных, поздних вторичных швов - у 12 больных и лейкопластырного натяжения у 4 больных. В этой группе больных первично-отсроченные швы не накладывали. В основной группе операции выполняли на 5-6 сутки (65,9%) и на 7-8 сутки у 34,1% больных. Закрытие раны производили по следующим методикам: первично-отсроченные швы - 29 больных, ранние вторичные швы - 9 больных, поздние вторичные швы - 3 больных и лейкопластырное натяжение - 3 больных.
Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием программы «Biostat» SPSS 17.0 и EpiInfo и пакета программ «Microsoft Оffice». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивались с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента р˂0,05 и по критерию Фишера р˂0,05.
Результаты исследования. Нами установлено, что фасциальные структуры лицевого отдела головы по их биомеханическим параметрам можно отнести к двум категориям:
1. Фасциальные футляры и узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (височная мышца, жевательная мышца). Их фасциальные футляры выдерживают высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к более раннему развитию острого гипертензионного синдрома.
2. Фасции, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при невысоких значениях модуля упругости и предела прочности (латеральная и медиальная крыловидные мышцы. Следовательно, эти структуры подвергаются значительным деформациям даже при невысоких показателях повышения внутритканевого давления, что приводит к их разрыву и возможности распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства.
В анатомическом исследовании было установлено, что мышцы околоушно-жевательной области ограничены единым замкнутым фасциальным футляром I порядка в пределах которого рассмотрены клетчаточные пространства. От этого футляра отходят фасциальные отроги II порядка к жевательной и крыловидным мышцам. Околоушная железа имеет собственный фасциальный футляр. По нашим данным предел прочности фасциального футляра жевательной мышцы в юношеском возрастном периоде составил 0,57±0,01 кгс/мм2, модуль упругости - 1,80±0,12 кгс/мм2 и коэффициент относительного удлинения 0,31±0,01 мкм. В первом и втором зрелые возрастные периоды предел прочности фасции жевательной мышцы 0,81±0,01 кгс/мм2, модуль упругости - 2,15±0,06 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,36±0,03 мкм. В пожилом возрасте предел прочности фасциального футляра составил 0,91±0,01 кгс/мм2, модуль упругости 1,64±0,14 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,39±0,04 мкм. Итак, фасциальные структуры жевательной мышцы обладают высоким показателем относительного удлинения, при невысоких показателях модуля упругости и предела прочности. Особенно это проявляется у лиц юношеского возрастного периода. Эти фасциальные структуры подвергаются значительным деформациям даже при незначительном повышении ТД. Установлено, что в жевательной мышце медиальные две трети ее изолированы от латеральной трети фасциальным отрогом, который соединяется с надкостницей нижней челюсти и формирует фасциальный узел. Толщина фасциального узла составила 30,11±0,14 мкм, относительное удлинение - 0,16±0,10 мкм, предел прочности 1,39±0,02 кгс/мм2, модуль упругости - 3,20±0,09 кгс/мм2. Описанный нами фасциальный узел обладает высоким пределом прочности на фоне слабо выраженного показателя относительного удлинения. Это не дает возможности ему деформироваться и гибко реагировать на повышение ТД, что является причиной быстрого развития ОТГС даже при небольшом скоплении гнойного эксудата в поджевательном клетчаточном пространстве. Итак, при флегмоне околоушно-жевательной области и развитии ОТГС следует осуществлять фасциотомию фасциального узла жевательной мышцы. Разработанная техника операции заключается в следующем. Через полость рта выполняют разрез слизистой и подслизистой оболочек длинной от 1,5 до 2 см в проекции косой линии ветви нижней челюсти, рану разводят крючками, затем лазерным скальпелем осуществляют Z-образную фасциотомию фасциального узла жевательной мышцы на стороне флегмоны.
При изучении клинического течения флегмон все больные были разделены на 4 подгруппы. В первую подгруппу (10 больных) включены больные юношеского возраста, во вторую подгруппу (18 больных) вошли больные первого зрелого возраста, в третью (32 больных) - второго зрелого возраста и в четвертую (26 больных) - пожилого возраста. Касаясь особенностей клинического течения флегмон лица изучаемой локализации, можно было отметить следующее, что, хотя во всех возрастных группах процесс начинался с проявления болей, усиливающихся при жевании и глотании (особенно при локализации процесса в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве), небольшой припухлости или инфильтрата в нижнем отделе жевательной мышцы или под ее нижним краем, ограничением подвижности нижней челюсти (до полного сведения челюстей), подъема температуры тела и ухудшения общего состояния, выявленные нами существенные различия в анатомии челюстно-лицевой области лиц юношеского возраста, взрослых и лиц пожилого возраста неизбежно ведут к различию в клиническом течении флегмон.
У больных юношеского возраста местные и общие патологические симптомы нарастают значительно быстрее, чем у больных других возрастных групп, что связанно с реактивностью и лабильностью нервной системы. Гнойно-воспалительный процесс быстро распространяется и становится разлитым, занимая более чем в трети случаев оба клеточных пространства. Причиной этого является незначительная толщина и рыхлость фасций, небольшой объем клетчаточных пространств. Развитие интоксикации у детей обусловлено тем, что обильная сосудистая сеть окружающих мягких тканей способствует быстрому всасыванию токсинов из гнойного очага. Больные этой возрастной группы поступали в стационар в основном на 2-3 сутки с начала заболевания. Их состояние расценивалось от среднетяжелого до тяжелого. Температура тела достигала 39,50 C- 40,00 C и выше, колебания ее в течение суток составляли 2-30С. Интоксикация резко выражена. У большинства больных отмечались тошнота, рвота, озноб, нарушение сна.
Во второй и третьей подгруппах, объединивших больных первого и второго зрелых периодов, клиническое течение флегмон изучаемой локализации характеризовалось большим разнообразием: очень бурное, с тяжелыми общими и местными нарушениями, умеренно активное или вялое и длительное без существенных общих и местных клинических проявлений, приобретающее хронический характер со множеством осложнений.
При анализе наблюдений в четвертой подгруппе у 74,63% больных гнойно-воспалительный процесс протекал по гипоэргическому типу с распространением в 44,78% случаев на оба клеточных пространства. Это, в первую очередь, определяется происшедшими у людей пожилого возраста внутриклеточными и иммунологическими изменениями, приводящими к смягчению активности ферментативных реакций и интенсивности обменных процессов. Все больные этой возрастной группы поступили в стационар в поздние сроки (на 7-10 день после начала заболевания), что вполне объяснимо замедлением местной и общей реакции внедрение микрофлоры. А это в свою очередь обусловливает возможность ее длительного развития в первичном очаге воспаления и высокую вероятность метастазирования в органы мочевыделительной системы, желчевыводящие пути и легкие. Развивающаяся генерализация инфекции на фоне сопутствующих заболеваний (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эмфизема легких) часто определяет течение и исход болезни. У 2 больных процесс осложнился медиастинитом, у 1 больного - абсцессом легкого, у 4 больных отмечались осложнения со стороны почек, печени и т.д., у 7 больных гнойно-воспалительный процесс распространился на 3-4 анатомические области.
Клинический анализ историй болезни пациентов с ранними сроками заболевания показал, что если вскрытие патологического очага не осуществлено до 3-5 суток, то у больных обычно наблюдается симптоматика развития ОТГС. Наблюдается увеличение интенсивности болевого синдрома, затруднения движений нижней челюсти, иррадиация болей в височно-нижнечелюстной сустав, резкий отек тканей, локальная болезненность в области заинтересованного фасциального ложа. Установлено, что величина ТД была на 50-60% выше физиологической нормы. В основной клинической группе ОТГС по разработанной нами методике был диагностирован у 38 из 44 больных (86,4%). При этом консервативная терапия ОТГС у 26 из 38 больных (68,4%) оказалась неэффективной. В процессе лечения следили за динамикой ТД. У 19 из 26 больных (73,1%) ТД нормализовалось через 6-8 часов после фасциотомии. У 7 больных (26,9%) наблюдалась тканевая гипертензия, которая постепенно (через 12-24 часа) была устранена до нормальных цифр ТД. По нашим данным запоздалая диагностика ОТГС, ввиду поздней обращаемости больных в стационар, ведет к увеличению фасциотомий и неэффективности консервативной терапии. Отметим, что выполненная фасциотомия не ухудшила результатов лечения. Напротив, выжидательная тактика и консервативная терапия при высоких цифрах ТД (более 30 мм рт.ст.) у больных с флегмоной околоушно-жевательной области и ОТГС, фактически влияет на результат лечения. Это положение нашло подтверждения при анализе больных контрольной группы.
Установлено, что в момент вскрытия флегмоны уровень микробной обсемененности раны у больных обеих клинических групп был высоким, и колебался от 107 до 109 микробных тел на 1г. ткани. После проведенной антибиотикотерапии (ципрофлоксацин, метронидазол, цефатоксим), а у больных основной группы - дополнительной ультразвуковой обработки гнойной раны и озонотерапии, этот показатель прогрессивно снижался. Так у больных основной группы показатель микробной обсемененности тканей оказался ниже критического уровня (105 микробных тел на 1г. ткани) на 5-6 сутки, а у больных основной группы на 7-8 сутки. При этом этап операции, направленный на закрытие раны, у больных основной группы проводили на фоне полного отсутствия отека тканей лицевого отдела головы и нормального градиента ТД.
Для сравнения эффективности предложенной тактики лечения в обеих группах больных оценивали воспалительную реакцию крови, уровень местных послеоперационных осложнений, длительности нетрудоспособности, процесс рубцевания послеоперационной раны, функцию жевательной мышцы и наличие болевых триггерных зон. В основной группе больных уровень лейкоцитов крови нормализуется достоверно раньше, чем в контрольной группе (р<0,05). В основной группе больных значительно меньше было количество ранних послеоперационных осложнений (табл. 1).
Таблица 1
Структура ранних послеоперационных осложнений (второй этап операции)
|
Варианты закрытия послеоперационной раны |
Группы больных |
|||
|
Контрольная (n=42) |
Основная (n=44) |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Отсроченные первичные швы |
Не накладывали |
- |
- |
|
|
Ранние вторичные швы |
4 |
15,5% |
2 |
22,2% |
|
Поздние вторичные швы |
3 |
25,0% |
1 |
33,3% |
|
Лейкопластырное натяжение |
1 |
25,0% |
- |
- |
|
итого |
8 |
19,0% |
3 |
6,8% |
|
Примечание X2=16,2 (р<0,05) |
||||
После выписки больных, оперированных по разработанной нами методике, из стационара в сроки 30, 60, и 180 дней были проведены электромиографические исследования жевательных мышц на стороне операции и интактной стороне. Установлено, что обе жевательные мышцы уже через 1 месяц после операции работают в режиме изометрического сокращения. Биоэлектрическая активность мышцы на стороне операции колебалась от 42,94±1,23 до 48,10±1,09 мкв, а при напряжении от 148,12±3,26 до 156,24±3,03 мкв. На интактной стороне вольтаж осцилляций в покое составлял от 46,38±1,65 до 49,27±1,83 мкв, а при напряжении от 158,75±2,90 до 168,10±2,56 мкв. У всех больных в послеоперационном периоде функция жевательной мышцы на стороне операции и височно-нижнечелюстного сустава были сохранены полностью. Ни в одном случае не наблюдали развития болезненных «триггерных» зон.
В отдаленные сроки после операции (от 6 мес. до 1 года) были прослежены результаты у всех 86 больных. К хорошим результатам мы относили полное выздоровление. К удовлетворительным результатам - наличие упорного болевого синдрома (триггерных зон) в области лицевого отдела головы. К неудовлетворительным результатам относили нарушение функции жевательной мышцы и височно-нижнечелюстного сустава на стороне флегмоны, гипертрофические рубцы (табл.2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика результатов лечения больных с флегмоной околоушно-жевательной области
|
Тактика лечения (группы больных) |
Результаты лечения |
||
|
хорошие |
удовлетворительные |
неудовлетворительные |
|
|
Контрольная (n=42) |
54,8% |
33,3% |
11,9% |
|
Основная (n=44) |
90,9% |
6,8% |
2,3% |
|
Примечание X2=21,6 (р<0,05) |
|||
Заключение
Комплексный подход в лечении больных с флегмонами околоушно-жевательной области с учетом стадии развития ОТГС, позволяет снизить число ранних послеоперационных осложнений до 6,8% (в контроле 19,0%) и достичь хороших результатов в отдаленные сроки послеоперационного периода у 90,9% (в контроле 54,8%). Дифференцированный подход в лечении больных с флегмонами околоушно-жевательной области, учитывающий тяжесть течения патологического процесса и стадию развития острого тканевого гипертензионного синдрома, можно считать перспективным направлением в челюстно-лицевой хирургии.
Рецензенты:
Новгородский С.В., д.м.н., профессор, главный врач ГАУ РО «Стоматологическая поликлиника», г. Ростов-на-Дону;
Хоронько Ю.В., д.м.н., заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.