Увеличивающееся число лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему профилактики возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения. Только в России доля лиц в возрасте 60 лет и старше за период 1970-2000 гг. увеличилась с 12% до 18,5%, а доля лиц в возрасте 75 лет и старше - с 2,5% до 4,1% населения страны [2, 9]. Значительную долю в формирование ХПН у людей старших возрастных групп вносит урологическая патология [3]. В то же время, в лечении урологической патологии существует ряд так называемых, порой неоправданных, возрастных ограничений, что снижает возможности помощи. Одной из актуальных проблем современной медицины является лечение и профилактика хронической почечной недостаточности (ХПН), значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу.
Цель работы изучить особенности современного лечения урологической патологии в пожилом и старческом возрасте.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ научной медицинской литературы за 2001 - 2013 гг.
Результаты исследования и их обсуждение
Технологические достижения сегодня являются важнейшей составляющей такой области медицины как урология. Научно-технический прогресс позволяет делать диагностику и лечение ряда заболеваний рассматриваемой категории простыми и высокоэффективными. Естественно, будущее урологии связано с новейшими технологиями, но и сегодня активно используется немало прогрессивных открытий [10, 11].
Несмотря на то, что урология относится к хирургическому направлению медицины, в ней очень активно используются консервативные методы лечения болезней. Выбор препаратов для лечения болезни основывается на результатах диагностики, распространенности патологии и степени выраженности патологических процессов. В урологии могут использоваться самые различные препараты, начиная с классических антибиотиков, далее идут иммуностимуляторы, гормональные средства. Выбор конкретного метода лечения урологического заболевания зависит от патологии больного [7, 11, 12].
Что касается оперативного лечения, в урологии, по сравнению с другими разделами хирургии, очень часто применяются т.н. эндоскопические методы диагностики и лечения. Вообще, нужно отметить, что сама идея эндоскопических вмешательств существенно изменила представление больных о хирургических вмешательствах и возможностях диагностики.
Эндоскопия широко применяется для диагностики урологических заболеваний, начиная от заболеваний уретры, и заканчивая патологией почек и мочеточников. При этом, этот вид диагностики характеризуется максимальной информативностью и минимальными неудобствами для больного, а также риском осложнений [7].
Цистоскопия, уретроскопия, уретероскопия - без всех этих видов эндоскопической диагностики в настоящее время урология просто немыслима. Конечно, рентгенологические методы диагностики не утратили своего значения, так как не эндоскопия может позволить не все, а некоторую патологию рентген позволяет диагностировать лучше.
Среди рентгеновских методов диагностики в урологии большое значение имеют т.н. рентгеноконтрастные методы, когда перед исследованием больному вводится рентгеноконтрастное вещество, которое позволяет намного четче увидеть врачу на рентгенограмме ту или иную патологию.
С появлением УЗИ, которому уже несколько десятков лет, диагностика многих заболеваний мочеполовой системы стала намного легче, и что очень важно, безопасной, так как УЗИ, наверное, является самым безопасным методом исследования, не требующим применения ионизирующего излучения или введения каких-либо веществ/инструментов [1].
Появление компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии также сыграло большую роль в совершенствовании диагностики урологических заболеваний.
Эндоскопия - метод не только диагностики, но и лечения. В настоящее время широко распространен такой метод лечения, как ТУР - трансуретральная резекция. При этом применяется специальные цистоскопы. Эндоскопическая техника позволяет провести различные вмешательства при заболеваниях мочевого пузыря, уретры, мочеточников. Такой метод лечения имеет преимущества перед традиционными открытыми хирургическими вмешательствами в плане меньшей травматичности, кровопотери, риска осложнений и более короткого послеоперационного периода.
Эндоскопические методы операций применяются при лечении различной патологии мочевого пузыря (рак, доброкачественные опухоли, папилломы и т.д.), аденома простаты, стриктуры уретры, патология мочеточников, мочекаменная болезнь.
При лечении мочекаменной болезни, кроме того, в настоящее время широко используются и чрескожные методы для дробления и удаления камней почек - т.н. дистанционная литотрипсия [7].
Еще одним разделом современной урологии является лапароскопия. Кроме лапароскопии в урологии нашли применение и ретроперитонеоскопические вмешательства. Принцип лапароскопических операций заключается в том, что вместо традиционных разрезов, например, для доступа к почке, все вмешательства выполняются через специальные доступы при помощи троакаров - через миниразрезы-проколы. Причем, весь ход операции контролируется хирургом с помощью видеокамеры, которая передает информацию на экран монитора [11].
Область применения лапароскопических и ретроперитонеоскопческих вмешательств в урологии довольно широка. Достаточно просто перечислить хирургические вмешательства, которые на сегодняшний день проводятся по принципам малоинвазивной эндохирургии, чтобы можно было понять, каковы перспективы развития данного направления урологии. К таким операциям относятся: адреналэктомия, нефрэктомия (в том числе для донорской трансплантации), геминефрэктомия, резекция почки, резекция кист почек, нефропексия (оперативное лечение при нефроптозе), пиелолитотомия (удаление камня из лоханки), уретеролитотомия (удаление камня из мочеточника), пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, уретеролизис (высвобождение мочеточника от спаек), уретероуретероанастомоз, уретерокутанеостомия, уретероцисто-анастомоз, орхипексия (операция при крипторзихме), тазовая лимфаденэктомия, перевязка и резекция вены при варикоцеле, цистэктомия с созданием кишечного резервуара, дивертикулэктомия, уретровезикопексия, кольпосуспензия, марсупиализация лимфоцеле, ушивание разрыва мочевого пузыря, радикальная простатэктомия и многие другие [7, 11].
Еще одним современным направлением в урологии является микрохирургическая техника. Чаще всего это операции, связанные c восстановлением целостности какого-либо органа или полным его замещением трансплантатом. При этом требуется обычно восстанавливать множество мелких кровеносных сосудов и нервных пучков. Такие операции проводятся с использованием особых микрохирургических инструментов и микроскопов. Например, метод микрохирургии используется при тотальной фаллопластике, когда проводится полное замещение полового члена [11].
Не обделено вниманием в урологии и такое направление, как криохирургия. Это применение очень низких температур для лечения опухолевых заболеваний. Преимуществом этой методики является то, что криохирургические вмешательства сопровождаются меньшей травматичностью, кровопотерей и риском обсеменения раковыми клетками.
По данным различных исследований у больных пожилого и старческого возраста с урологической патологией с возрастом также наблюдается резкое увеличение частоты сопутствующих хронических заболеваний. Причем, наиболее интенсивно растет частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем. Наряду с этим, характерно существенное увеличение числа больных, у которых одновременно имеются 2 и более сопутствующих заболевания. Взаимовлияние заболеваний в различных нозологических формах представляет значительные диагностические трудности, влияет на выбор лечения. Указанные факторы являются основной причиной ухудшения исходного физического состояния геронтологических урологических больных и должны рассматриваться как основные критерии, определяющие тяжесть состояния этих больных [4, 5, 6, 8, 10].
Анализ структуры полиморбидности у пациентов пожилого возраста с урологической патологией показал, что ведущую сопутствующую патологию составили заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца с признаками хронической сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, хронической ревматической болезнью сердца, порок сердца); эндокринной системы (сахарный диабет II типа, ожирение); дыхательной системы (хронические неспецифические болезни легких, бронхиальная астма); нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, остеохондроз, астеноневротический синдром), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, хронический панкреатит, ЖКБ с хроническим холециститом); заболевания сосудистой системы (варикозное расширение вен нижних конечностей с признаками ХВН, хронический тромбофлебит, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей) [5].
Среди сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов с урологической патологией наиболее актуальными являются наличие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. В группе пожилых пациентов частота сердечно-сосудистых заболеваний составляет около 30%, этот показатель у лиц старческого возраста практически в 2 раза больше [8].
Поэтому, в связи с наличием выраженной сопутствующей патологии, лечение урологических пациентов пожилого возраста представляет определенные сложности. У пожилых пациентов урологические страдания протекают на неблагоприятном фоне наличия нескольких сопутствующих заболеваний, что значительно усугубляет состояние пациентов пожилого и старческого возраста, затрудняет диагностику и, несомненно, требует более тщательного подхода к выбору тактики ведения и лечения данной категории лиц. Именно поэтому для пожилых и старых людей необходимо выработать оптимальные показания к операции, обезболиванию, адекватной технике операции, выхаживанию в послеоперационном периоде. Важно оценивать особенности состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в пожилом и старческом возрасте при обезболивании, диагностике и лечении почечной недостаточности, антибактериальной терапии и др. При этом успех лечения, медицинской и социальной реабилитации основаны на интегрированном взаимодействии врачей разных специальностей [4, 11].
Также при выборе тактики лечения пациентов пожилого возраста с урологической патологией необходимо помнить о наличии у таких пациентов различных гериатрических синдромов, которые вносят большой вклад в состояние здоровья и определяют возможности восстановления в послеоперационном периоде людей пожилого и старческого возраста [12].
Заключение. Наличие сопутствующей патологии обуславливает наличие определенных сложностей при лечении урологических пациентов пожилого возраста. Для лечения пожилых и старых людей необходимо выработать оптимальные показания к операции, обезболиванию, адекватной технике операции, выхаживанию в послеоперационном периоде. Важно, при выборе тактики лечения пациентов пожилого возраста с урологической патологией необходимо помнить о наличии у таких пациентов различных гериатрических синдромов, которые вносят большой вклад в состояние здоровья и определяют возможности восстановления в послеоперационном периоде людей пожилого и старческого возраста.
Рецензенты:
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, г. Москва;
Перелыгин К.В., д.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической геронтологии АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», г. Москва.