Цель работы: изучить последствия дефицита витамина Д у людей старших возрастов.
Материалы и методы исследования.
Проведен анализ научной медицинской литературы за 2000 - 2014 гг.
Результаты исследования и их обсуждение.
Гиповитаминоз D ассоциируют с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Есть данные о его роли в развитии старческой астении и возрастного остеопороза [1, 7, 13].
Остеопороз характеризуется снижением костной массы на 0,5% каждый год после 40 лет и нарушением микроархитектоники костной ткани. По данным разных авторов, частота возникновения переломов тел позвонков у лиц пожилого возраста составляет в развитых странах около 12%. Достоверно показано, что женщины в течение всей жизни в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы. У мужчин костные потери составляют 15-20% в кортикальной кости и 20-30 % в трабекулярной костной ткани. [6, 7,12, 15].
Основной причиной развития остеопороза является нарушение ремоделирования с преобладанием костной резорбции и снижением образования костной ткани. Активность процессов ремоделирования регулируется гормонами (паратиреоидный гормон, тироксин, гормон роста, кальцитонин, эстрогены) и локальными медиаторами (цитокины, факторы роста) [7, 13].
В ряде работ по изучению остеопороза доказательно были установлены следующие причины его развития:
1) снижение потребления кальция примерно на 10%, поскольку доказано уменьшение его потребления с возрастом;
2) с возрастом увеличивается потеря кальция с мочой за счет снижения реабсорбции кальция в результате возрастного нарушения почечной функции;
3) доказано также, что с возрастом снижается роль витамина Д, что связано с уменьшением его потребления, снижением абсорбции витамина Д; нарушением гидроксилирования его в печени; снижением синтеза витамина Д в почках, поскольку уменьшается количество функционирующей почечной ткани; повышением клиренса гидроксилированного витамина Д; снижением чувствительности почечной ткани к паратиреоидному гормону; снижением синтеза витамина Д в эпидермисе; снижением всасывания кальция в кишечнике не только за счет недостатка витамина Д, но и за счет возрастного снижения абсорбционной способности слизистой оболочки тонкой кишки; дефицита некоторых микроэлементов – бора, меди, цинка [4, 7, 13].
В литературе саркопения описана как синдром, характеризующийся прогрессивным и генерализированным снижением скелетной мышечной массы, ее силы, проявляющийся снижением показателей динамометрии. При этом повышается риск развития синдрома падений, гипомобильности, понижает качество жизни лиц старшей возрастной группы [22].
В многочисленных работах подтверждено увеличение риска развития саркопении (в 2 раза) при дефиците витамина D (менее 25 нмоль/л). Отмечено, что дополнительное назначение витамина D лицам пожилого возраста предупреждает развитие саркопении, нарушений функциональных возможностей и риск падений [15, 16].
Важность D-гормона для развития скелетных мышц доказана во многих работах. В результате исследований рецептор активной формы витамина D (1,25 дигидрохолекальциферола), или D-гормона, был обнаружен на клетках скелетной мускулатуры [11]. В ряде работ было показано, что витамин D влияет на скелетную мускулатуру на генетическом и тканевом уровне через регуляцию метаболизма кальция и контроль мышечных сокращений и расслаблений [11]. Важность витамина для профилактики развития синдрома падений была доказана в двух проспективных исследованиях. В частности, полиморфизм рецептора витамина D сопровождается увеличением частоты падений и снижением мышечной силы.
В ходе исследований было выявлено также, что снижение содержания витамина D в сыворотке крови менее 40 нг/мл повышает риск падений [7, 13].
Доказано, что у лиц с ожирением витамин D как жирорастворимый витамин преимущественно находится в жировом депо, что ведет к дефициту циркулирующего витамина. Исследования по проблеме возрастного остеопороза выявили снижение функции почек, которое являлось причиной дефицита витамина D и, как следствие, фактором риска падений и снижения функциональных возможностей лиц пожилого возраста. Доказано также, что лиц пожилого возраста наблюдается снижение экспрессии рецептора к витамину D по сравнению с лицами среднего возраста [15, 16]. Во всех этих когортах пациентов отмечается высокий риск падений [21].
Клинический опыт показывает, что назначение холекальциферола оказывает положительное влияние на снижение риска развития синдрома падений и, как следствие, переломов, что является актуальным в пожилом возрасте [15, 16].
Активная форма витамина D (альфакальцидол) метаболизируется в печени, Преимуществами альфакальцидола перед кальцитриолом является большая продолжительность действия и меньшая частота гиперкальциемии. Альфакальцидол эффективен и при снижении фильтрационной функции почек. Описана способность альфакальцидола преодолевать резистентность рецепторов к D-гормону и увеличивать их экспрессию [17]. В этой связи заслуживают внимания исследования, доказывающие влияние альфакальцидола и кальцитриола на развитие синдрома падений, уменьшая его частоту, по сравнению с группой лиц, принимающих нативный витамин D [15,16].
Доказано также, что терапия альфакальцидолом в течение шести месяцев у пациенток пожилого возраста с дефицитом витамина D приводит к статистически значимому улучшению мышечной силы и физического функционирования [7, 13].
После успешных пилотных исследований были проведены рандомизированные плацебоконтролируемые исследования, доказавшие способность альфакальцидола предотвращать падения и переломы у пациентов старше 65 лет. Отмечено, что риск падений снизился на 71% [15, 16].
В отечественной и зарубежной литературе есть ссылки на работы японских исследователей, в которых доказана эффективность приема альфакальцидола в дозе 1 мкг в течение года в отношении увеличения мышечной массы у пациентов с ее дефицитом [2].
Очевидно, что на фоне лечения альфакальцидолом улучшается мышечная функция, снижается риск падений и повышается минерализация костной ткани, следовательно, снижается риск переломов. Именно поэтому длительное время препарат использовался для лечения остеопороза [10]. Когда появились более эффективные препараты для лечения остеопороза, альфакальцидол стали применять в профилактических целях или в дополнение к антирезорбтивной терапии [9]. В ряде исследований альфакальцидол продемонстрировал преимущество перед нативным витамином D и возможность использования в тех случаях, когда комбинация антирезорбтивной терапии и нативных форм витамина D недостаточно эффективна [2, 19].
На сегодняшний день поиск препаратов для лечения саркопении продолжается. Проводятся доклинические и клинические исследования эффективности миостатина, селективных модуляторов андрогенных рецепторов [2, 19], а также принципиально нового класса анаболик-катаболик-трансформирующих агентов, показавших хорошие результаты в опытах с животными [2, 19].
В ряде исследований по проблеме гиповитаминоза D было показано его влияние на когнитивные функции, что особенно важно в гериатрии в связи с развитие возраст-ассоциированных изменений [9, 19].
Есть данные о результатах исследований, в которых отмечались более частые когнитивные нарушения в группе лиц старшей возрастной группы, которые имели дефицит витамина D. В литературе имеются также данные о доказанных эффектах дефицита витамина D3, которые проявляются частыми изменениями настроения, развивается депрессия, сезонные аффективные расстройства, амнезии. В исследованиях было показано, что более часто депрессии встречаются у лиц, испытывающих дефицит солнечного света [18, 20].
Физиологическое старение часто приводит к снижению объема потребляемой пищи вследствие повышенной чувствительности центров насыщения продолговатого мозга и развитию синдрома недостаточности питания (мальнутриции). Его основными клиническими проявлениями являются снижение мышечной силы, уменьшение объема физической активности, снижение массы тела [18,20].
В клинической гериатрии рассматривают следующие причины развития синдрома мальнутриции: заболевания поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, гемохроматоз, крупные кисты поджелудочной железы, описторхоз). Анализ результатов клинической практики и проводимых исследований позволяет сделать вывод о том, что кроме прогрессирующей потери массы тела, гипотрофии и кахексии развивается и поливитаминная недостаточность, в том числе и дефицит витамина D. Ситуация усугубляется присоединением ситофобии. Специалисты в области гериатрии отмечают особенности хронического панкреатита у лиц пожилого возраста, в частности, чаще встречается латентная форма билиарно-ишемического гипоферментного панкреатита с поражением крупных протоков и синдромом недостаточности питания. Характерна склонность к развитию деструктивных изменений в поджелудочной железе при обострении, коагулопатии и эмболии. Нарушение эндокринной функции проявляется относительно частым развитием гипогликемических состояний. В исследованиях также достоверно показано, что у пожилых лиц с синдромом панкреатогенной мальнутриции в 4 раза выше риск развития туберкулеза, чаще наблюдаются желчекаменная и мочекаменная болезнь, остеопороз. При этом достоверно чаще отмечаются такие осложнения хронического панкреатита, как гнойно-некротический панкреатит, гнойный холангит, тромбоз селезеночной вены, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны с кровотечением, кисты поджелудочной железы, остеопороз, полигиповитаминозы, анемия, снижение питания и др. [18, 20, 22]. Причинами дефицита витамина D может быть также синдром мальнутриции, развившийся вследствие язвенной болезни, дуоденита, гипо- и анацидных гастритов, хронических гепатитов и циррозов печени, энтеритов и колитов.
Заслуживают внимания данные о причинах диагностических ошибок при хроническом панкреатите у пожилых пациентов, на которые указывают специалисты в области гериатрической гастроэнтерологии: забрюшинное расположение органа, что препятствует ее визуализации и морфологическим исследованиям; неспецифичность и разнообразие клинических проявлений, обусловленные богатыми нейровегетативными и метаболическими связями с другими органами верхних отделов брюшной полости (желудок, 12-перстная кишка, поперечно-ободочная кишка, левая почка, селезенка) [23].
Все эти сложности и особенности клинической картины необходимо учитывать при составлении диагностических алгоритмов для выявления причин развития синдрома мальнутриции и, как следствие, гиповитаминоза D.
Заключение. Исследования в области геронтологии доказывают огромную роль витаминов в процессах профилактики старения. В частности, достоверно показано, что существует связь между нехваткой витамина D и возрастной патологией, такой как когнитивные нарушения, депрессия, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, сахарный диабет второго типа и онкологические заболевания. Актуальным сегодня является контроль за содержанием витамина D, а также совершенствование методов диагностического скрининга и разработка профилактических программ гиповитаминоза.
Рецензенты:
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, г. Москва;
Перелыгин К.В., д.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической геронтологии АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология»», г. Москва.