Цель
Изучение структуры анемического синдрома у пациентов с ХБП, находящихся на программномгемодиализе (ГД).
Материалы и методы
Обследовано 100 пациентов с ХБП 5Д стадии, получающих лечение ГД на аппаратах фирмы «B-Braun» в режиме 3 раза в неделю по 4,5 часа. Среди обследованных больных 51 женщина и 49 мужчин в возрасте 53,4±15,8 года.Всем пациентам выполнен стандартный комплекс клинико-лабораторных исследований: общий анализ крови с эритроцитарными индексами, биохимический анализ крови, определение показателей феррокинетики (сывороточное железо, насыщенная железосвязывающая способность сыворотки (НЖСС), ферритин, трансферрин, степень насыщения трансферрина, эффективная транспортная концентрация (ЭТК) трансферрина, гепсидин).
В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по диагностике и лечению анемии при ХБП (2014 г.) [2], согласно которым целевым уровнем гемоглобина считается диапазон100–120 г/л, пациенты были распределены на группы. 46 больных имели гемоглобин менее 100 г/л (83,4±12,9 г/л) и составили 1 группу, у 39 человек были достигнуты целевые показатели (107±7,1г/л) – 2 группа, у 15 пациентов гемоглобин превышал рекомендуемые значения(133±15 г/л) – 3 группа.
Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ MicrosoftOfficeExcel и Statistica 12.0. При нормальном распределении выборки для сравнения средних величин использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального – критерий Манна – Уитни. Корреляционный анализ при нормальном распределении выборки осуществлялся с помощью коэффициента Пирсона, при ненормальном – коэффициента Спирмена. Проверку на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Различия принимали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анемия была выявлена у 89% пациентов, носила нормохромныйнормоцитарный характер с явлениями анизоцитоза (средний объем эритроцита 94,1±5,6фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30,8±1,9пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 328,3±10,5пг, ширина распределения эритроцитов 17,4±2,2%). Показатели обмена железа и статистически значимые различия в группахпредставлены в таб.1.
Таблица 1
Показатели обмена железа у пациентов в зависимости от достижения целевых показателей
|
|
1 группа |
2 группа |
3 группа |
Всего |
|
Железо*, мкмоль/л |
12,1±5,9 |
13,5±4,6 |
14±4,1 |
12,9±5,2 |
|
НЖСС, мкмоль/л |
32,1±8,1 |
32,3±10,1 |
29,1±6 |
31,2±8,7 |
|
Степень насыщения трансферрина*, % |
27,5±12,3 |
30,7±12,5 |
32,7±8,7 |
29,5±11,9 |
|
ЭТК трансферрина*, г/л |
0,48±0,21 |
0,53±0,17 |
0,59±0,17 |
0,51±0,19 |
|
Трансферрин, г/л |
1,8±0,4 |
1,8±0,5 |
1,8±0,3 |
1,8±0,4 |
|
Ферритин, мкг/л |
268,4±250,8 |
219,1±216,2 |
213,2±169,4 |
241,0±226,4 |
|
Гепсидин, нмоль/л |
7,8±2,5 |
7,1±2,1 |
7,4± 2,7 |
7,4±2,6 |
Примечание. *различия в группах достоверны (р<0,05).
При проведении корреляционного статистического анализа был выявлен ряд закономерностей. В табл. 2 представлены статистически значимые корреляции между показателями обмена железа.
Таблица 2
Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями феррокинетики. Представлены только значимые коэффициенты.
|
Сывороточное железо |
Степень насыщения трансферрина |
Ферритин |
||||||
|
|
r |
p |
|
r |
p |
|
r |
p |
|
Степень насыщения трансферрина |
0,89 |
0,001 |
ЭТК трансферрина |
0,78 |
0,001 |
НЖСС |
-0,35 |
0,001 |
|
ЭТК трансферрина |
0,82 |
0,001 |
НЖСС |
-0,86 |
0,001 |
Трансферрин |
-0,41 |
0,001 |
|
НЖСС |
-0,56 |
0,001 |
Трансферрин |
-0,41 |
0,001 |
|
||
|
Трансферрин |
-0,22 |
0,03 |
Ферритин |
0,29 |
0,004 |
|
||
На фоне программного ГД больным проводилась антианемическая терапия, включавшая назначениесредств, стимулирующих эритропоэз, и препаратов железа, средние дозы которых указаны в табл. 3.
Таблица 3
Средние дозы эритропоэтина, препаратов железа и качества ГД в группах больных
|
|
Доза эритропоэтина (абс.), ЕД |
Доза эритропоэтина (кг/нед), ЕД |
Доза железа (абс.), мг |
Доза железа (кг/нед), мг |
Kt/v |
|
1 группа |
19173,9±10053,9 |
64,7±38,6 |
230,4±151,8 |
0,8±0,5 |
1,41±0,06 |
|
2 группа |
22923,01±12647,8 |
74,6±46,3 |
230,8±137,9 |
1±1,8 |
1,43±0,04 |
|
3 группа |
17933,3±9595,1 |
52±32,6 |
253,3±135,6 |
0,7±0,4 |
1,39±0,18 |
|
Всего |
20450±11157,6 |
66,7±41,3 |
234±143 |
0,9±1,2 |
1,41±0,08 |
Дозы эритропоэтинов соответствовали рекомендуемым для стартовой терапии, но не превышали 300 МЕ/кг/нед, что не позволяет констатировать факт резистентности. Между дозами препаратов эритропоэтина и железа отмечена слабая положительная связь (r=0,24, р=0,016 для абсолютных значений; r=0,25; р=0,01 при пересчете на кг/нед), что говорит об усилении терапии препаратами железа при назначении эритропоэтина.
Среди пациентов, не достигших целевого значения гемоглобина, выявлена умеренная корреляция между его уровнем и показателем Kt/vв течение последнего месяца ГД (r=0,31, р=0,038), что подтверждает важную, но не единственную роль качества проводимой заместительной почечной терапии в коррекции анемии за счет элиминации миелотоксических эффектов уремии. Длительность ГД коррелировала с уровнем гепсидина (r=-0,54, р=0,002) и степенью насыщения трансферрина (r=0,48, р=0,0008).
Особенностью 2 группы пациентов было выявление статистически значимой разницы показателей уровня гемоглобина, НЖСС, трансферрина и степени его насыщения в зависимости от используемого типа диализатора (рис. 1).
|
|
|
|
|
|
Рис.1. Зависимость гемоглобина и показателей обмена железа от типа диализатора
Прямая корреляционная связь установлена между уровнем гемоглобина и насыщением трансферрина (r=0,34, р=0,03), а обратная – со значением СРБ (r=-0,36, р=0,03). Корреляция также выявлена между уровнем С-реактивного белка (СРБ) и ферритином (r=0,32, р=0,04), что говорит о взаимосвязи данных показателей как маркеров воспалительного процесса, отрицательно влияющего на эритропоэз. Уровень гепсидина обратно коррелировал с флюктуацией гемоглобина за последние 3 месяца (r=-0,45, р=0,02).
В 3 группе пациентов была выявлена прямая корреляционная связь между уровнем гемоглобина и степенью насыщения трансферрина (r=0,53, р=0,04), последний показатель коррелировал с дозой препаратов железа (r=0,62, р=0,014).
Заключение
Целевые значения гемоглобина достигнуты менее чем у половины больных с ХБП (39%). При этом уровень гемоглобина у данной категории пациентов зависел от проводимой заместительной почечной терапии, транспортного пула железа, наличия хронического воспаления, а флюктуация гемоглобина за последние 3 месяца взаимосвязана с гепсидином. У половины пациентов уровень гемоглобина не достигал целевых показателей, зависел от качества проводимого ГД. Для пациентов с показателями гемоглобина, превышающими целевые, характерна зависимость между гемоглобином и степенью насыщения трансферрина. Таким образом, улучшение технических возможностей ГД, коррекция нарушений обмена железа и воспалительного процесса являются терапевтической мишенью в борьбе с анемией.
Рецензенты:
Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней с основами общей физиотерапии №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону;
Шатохин Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедройгематологии и трансфузиологии с курсом клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.