Цель исследования
Выявить особенности активности АДА, АМФДА, АД, ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в эритроцитах больных АС в зависимости от клинических проявлений заболевания для повышения качества диагностики АС.
Материал и методы
Под наблюдением в условиях стационара находились 56 больных АС, из которых 50 (80,3 %) мужчин и 6 (10,7 %) женщин. Средний возраст больных (М±m) - 36,9±1,3 лет, длительность болезни - 6,55±0,41 лет. Диагноз АС устанавливался на основании всестороннего клинико-инструментального обследования с учетом модифицированных Нью-Йоркских диагностических критериев [10]. В соответствии с отечественной классификацией и рекомендациями Европейской лиги ревматологов и индекса БАСДАЙ [8]. I степень активности процесса определялась у 16 (28,6 %) больных, II степень - у 30 (53,6 %) и III степень - у 10 (17,9 %) больных. На основании рентгенологических данных и индекса БАСРИ [9] I стадия поражения суставов установлена у 6 (10,7 %), II стадия - у 24 (42,9 %), III стадия - у 20 (35,7 %) и IV стадия - 6 (10,7 %) больных. Для оценки функциональных возможностей суставов и позвоночника использовался индекс БАСФИ [7]. Функциональная недостаточность суставов (ФНС) 0 установлена у 4 (7,1 %) больных, ФНС-1 - у 15 (26,8 %), ФНС-2 - у 31 (55,4 %) и ФНС-3 - у 6 (10,7 %) больных. Быстропрогрессирующее течение (БПТ) заболевания определялось у 15 (26,8 %) медленнопрогессирующее течение (МПТ) - у 41 (73,2 %) больного. Клинические проявления энтезопатий выявлены у 31 (55,4 %) больного, поражения сердечно-сосудистой системы - у 16 (28,6 %), патология легких - у 12 (21,4 %), почек - у 11 (19,6 %), глаз - у 16 (28,6 %) больных. Комплексная терапия больных АС включала нестероидные противовоспалительные препараты, инфликсимаб, сульфасалазин, локальную терапию глюкокортикоидами, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Дозы и виды лечебных препаратов зависели от тяжести заболевания.
Эритроциты выделяли из венозной крови (с 3,8 % раствором цитрата натрия) с последующим центрифугированием (3000 об/мин) в течение 15 минут. Лизаты эритроцитов готовили путем трехкратного замораживания-оттаивания после подсчета эритроцитов в 1 мл. Активность АДА, АМФДА, АД, ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах эритроцитов определяли по оригинальным методикам, описанным в работах Девятаевой Н.М. [2] и Кукушкиной Е.В. [5]. Активность ферментов выражали в нмоль/мин/мл., содержащим 1×109 клеток (до лизиса). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы «СТАТИСТИКА 6.0».
Результаты исследований и их обсуждение
Активность изученных ферментов в лизатах эритроцитов 35 здоровых людей не имела статистически значимых различий по полу и возрасту, и эти факторы не учитывались при анализе энзимной активности у больных АС.
При поступлении на лечение по сравнению со здоровыми в лизатах эритроцитов (табл. 1) выше активность АДА, АМФДА, ГДА, ПНФ, ГФ (все р˂0,001), ниже активность ГЗДА (р˂0,01) и незначительно ниже активность АД (р˃0,05).
Если же учитывать не стреднестатистические величины активности ферментов, а индивидуальные энзимные показатели, то за пределы условной нормы, рассчитанной по формуле М±2σ выходили: активность АДА - у 34 (60,7 %) больных, АМФДА - у 56 (100 %), АД - у 10 (17,9 %), ГДА - у 52 (92,9 %), ГЗДА - у 11 (19,6 %), ПНФ - у 37 (66,1 %) и ГФ - у 56 (100 %) больных. У этих же больных за границы нормы выходили показатели СОЭ у 40 (71,4 %), СРБ - у 35 (62,5 %), сиаловые кислоты - у 31 (55,4 %), альфа-2-глобулины - у 24 (42,9 %), гамма-глобулины - у 22 (39,3 %) больных. Через 7-8 дней лечения в эритроцитах снизилась активность АМФДА, ГДА, ГФ (все р˂0,001), ПНФ (р˂0,05), незначительно снизилась активность АДА, повысилась АД и не было различий по активности ГЗДА (все р˃0,05).
Таблица 1
Активность ферментов в лизатах эритроцитов здоровых и больных АС
|
Контингент |
Кол-во б-ных |
Стат. пок-ли |
АДА |
АМФДА |
АД |
ГДА |
ГЗДА |
ПНФ |
ГФ |
|
Здоровые |
35 |
M σ m |
36,8 3,27 0,55 |
21,9 2,72 0,46 |
13,0 1,32 0,22 |
16,7 1,08 0,18 |
11,4 0,66 0,11 |
178,2 12,9 2,17 |
4,84 0,25 0,04 |
|
Больные АС, вся группа, поступление |
56 |
M σ m |
48,7 13,7 1,83 |
33,2 3,70 0,49 |
12,8 2,29 0,31 |
27,6 4,74 0,63 |
10,9 1,00 0,13 |
202,8 18,3 2,44 |
7,01 1,08 0,14 |
|
Больные АС, вся группа, через 7-8 дней лечения |
56 |
M σ m |
44,5 8,91 1,19 |
30,2 2,77 0,37 |
12,9 1,67 0,22 |
24,3 3,35 0,45 |
10,9 0,66 0,09 |
196,6 14,4 1,92 |
6,33 0,75 0,10 |
|
Больные АС, вся группа, по окончании лечения |
56 |
M σ m |
38,2 2,60 0,35 |
23,7 1,28 0,17 |
13,0 0,44 0,06 |
18,5 1,30 0,17 |
11,4 0,32 0,04 |
185,6 6,74 0,90 |
5,10 0,26 0,03 |
|
Больные АС, стадия I |
6 |
M σ m |
55,1 12,4 5,07 |
28,3 0,82 0,33 |
12,0 0,72 0,30 |
20,0 3,43 1,40 |
12,0 0,51 0,21 |
199,8 3,66 1,49 |
5,85 0,62 0,25 |
|
Больные АС, стадия II |
24 |
M σ m |
50,8 15,2 3,10 |
31,6 2,50 0,51 |
12,4 1,57 0,32 |
25,7 3,68 0,75 |
11,3 0,82 0,17 |
203,5 12,8 2,61 |
6,57 0,58 0,12 |
|
Больные АС, стадия III |
20 |
M σ m |
46,8 12,5 2,80 |
34,9 2,53 0,57 |
12,8 2,28 0,51 |
30,3 1,95 0,44 |
10,8 0,79 0,18 |
206,6 20,4 4,57 |
7,03 0,43 0,10 |
|
Больные АС, стадия IV |
6 |
M σ m |
40,8 11,6 4,72 |
39,1 1,83 0,75 |
15,4 4,12 1,68 |
33,4 2,04 0,83 |
9,72 0,93 0,38 |
193,7 34,8 14,2 |
7,78 0,54 0,22 |
|
Больные АС, ФНС-0 |
4 |
M σ m |
63,5 1,58 0,79 |
28,1 0,48 0,24 |
11,5 0,25 0,13 |
18,1 1,61 0,81 |
12,2 0,21 0,10 |
200,0 2,83 1,41 |
5,58 0,29 0,14 |
|
Больные АС, ФНС-1 |
15 |
M σ m |
57,5 15,5 3,99 |
29,8 1,16 0,30 |
11,7 0,91 0,23 |
23,6 3,16 0,82 |
11,8 0,49 0,13 |
205,8 5,19 1,34 |
6,25 0,55 0,14 |
|
Больные АС, ФНС-2 |
31 |
M σ m |
44,5 10,5 1,88 |
34,3 2,38 0,43 |
12,9 2,09 0,38 |
29,6 2,09 0,38 |
10,5 1,72 0,31 |
206,1 18,4 3,31 |
6,98 0,37 0,07 |
|
Больные АС, ФНС-3 |
6 |
M σ m |
37,7 11,1 4,51 |
39,5 1,52 0,62 |
16,3 3,76 1,53 |
33,6 1,84 0,75 |
9,47 0,77 0,31 |
183,5 32,6 13,3 |
7,85 0,48 0,19 |
|
Больные АС, БПТ |
15 |
M σ m |
44,8 13,8 3,57 |
36,6 3,23 0,83 |
13,9 3,42 0,88 |
31,6 2,54 0,66 |
10,4 1,06 0,27 |
200,5 27,4 7,08 |
7,36 0,62 0,16 |
|
Больные АС, МПТ |
41 |
M σ m |
50,1 13,7 2,14 |
31,9 3,06 0,48 |
12,4 1,61 0,25 |
26,1 4,52 0,71 |
11,3 0,82 0,13 |
204,1 14,1 2,20 |
6,58 0,64 0,10 |
|
Больные АС, I степень активности |
16 |
M σ m |
68,3 3,95 0,99 |
29,4 1,16 0,30 |
11,2 0,45 0,11 |
22,0 3,87 0,97 |
12,1 0,20 0,05 |
204,1 5,46 1,37 |
5,84 0,30 0,08 |
|
Больные АС, II степень активности |
30 |
M σ m |
43,7 3,92 0,72 |
33,5 2,28 0,42 |
12,2 0,42 0,08 |
28,7 2,23 0,41 |
10,8 0,37 0,07 |
214,0 6,36 1,16 |
6,99 0,23 0,04 |
|
Больные АС, III степень активности |
10 |
M σ m |
32,2 1,51 0,48 |
38,8 1,60 0,51 |
17,4 1,35 0,43 |
33,1 1,89 0,60 |
9,31 0,31 0,10 |
167,1 4,72 1,49 |
8,93 0,52 0,16 |
По окончании курса стационарного лечения по сравнению с начальным этапом клиническое состояние больных улучшилось, наблюдалась существенная положительная динамика клинических и параклинических показателей. Уменьшились индексы БАСДАЙ и БАСФИ (р˂0,001), симптомы Отто (р˂0,001), Шобера (р˂0,001), Форестье (р˂0,05), Томайера (р=0,063).
В эритроцитах снизилась активность АДА, АМФДА, ГДА, ПНФ, ГФ, повысилась ранее сниженная активность ГЗДА (все р˂0,001), и незначительно повысилась активность АД (р=0,1152).
Если же сравнивать энзимные показатели перед выпиской из стационара с аналогичными показателями здоровых лиц, то оказалось, что не имели отличий от здоровых лиц показатели активности АД и ГЗДА (р˃0,05), но остались повышенными активности АМФДА, ГДА, ПНФ, ГФ (все р˂0,001) и АД (р˂0,05).
Как показали наши предыдущие исследования, на энзимные показатели крови имеют определенное влияние различные клинические проявления болезни. Учитывая это, были проведены исследования активности энзимов в зависимости от клинических особенностей заболевания.
Так, у больных с БПТ по сравнению с больными с МПТ (табл. 1) в эритроцитах выше активность АМФДА, ГДА, ГФ (все р<0,001), АД (р=0,042), ниже активность ГЗДА (р=0,007), незначительно ниже активность АДА (р=0,0932) и ПНФ (р=0,224).
У больных АС с I стадией (табл. 1) по сравнению с больными с II стадией, в эритроцитах ниже активность АМФДА (р=0,005), ГДА (р=0,004), ГФ (р=0,0331), незначительно ниже активность ПНФ (р=0,1312), АД (р=0,142) и незначительно выше активность АДА (р=0,1244) и ГЗДА (р=0,056); по сравнению с III стадией выше активность ГЗДА (р=0,0007), ниже АМФДА (р=0,0002), ГФ (р=0,0004), ГДА (р<0,0001), незначительно ниже активность ПНФ (р=0,0722) и выше АДА (р=0,0683); по сравнению с IV стадией выше активность ГЗДА (р=0,0003), ниже активность АМФДА (р<0,0001), ГДА (р=0,0002), ГФ (р=0,0002), незначительно ниже активность АД (р=0,0542) и выше АДА (р=0,0523) и ПНФ (р=0,211).
У больных с II стадией (табл. 1) по сравнению с больными с III стадией выше активность ГЗДА (р=0,0492), ниже АМФДА (р=0,0004), ГДА (р=0,0002), ГФ (р=0,0002), незначительно ниже активность ПНФ (р=0,1352), АД (р=0,1334), выше АДА (р=0,8173); по сравнению с IV стадией выше активность ГЗДА (р=0,0004), ниже активность АМФДА (р=0,0002), АД (р=0,0081), ГДА (р=0,0004), ГФ (р=0,0003), незначительно выше активность АДА (р=0,0642) и ПНФ (р=0,0821).
У больных АС с III стадией (табл. 1) по сравнению с больными с IV стадией выше активность ГЗДА (р=0,0322), ниже активность АМФДА (р=0,0006), ГДА (р=0,0007), ГФ (р=0,0006), незначительно ниже активность АД (р=0,0523), выше АДА (р=0,0931) и ПНФ (р=0,0882).
Сравнительные исследования также показали, что у больных АС с ФНС-0 (табл. 1) по сравнению с больными с ФНС-1 в эритроцитах ниже активность ПНФ (р=0,0487), ГДА (р=0,0087), АМФДА (р=0,0413), незначительно выше активность АДА (р=0,1314), ГФ (р=0,0412), ГЗДА (р=0,1132) и ниже АД (р=0,3217); по сравнению с больными с ФНС-2 выше активность АДА (р=0,0086), ниже активность ГФ (р<0,0001), АМФДА (р=0,0005), ГДА (р=0,0002), незначительно ниже активность АД (р=0,0936), ПНФ (р=0,2436) и выше ГЗДА (р=0,0561); по сравнению с больными с ФНС-3 выше активность АДА (р=0,0008), ГЗДА (р=0,0006), ниже активность ГФ (р=0,005), АМФДА (р=0,0001), ГДА (р=0,0002), незначительно выше активность ПНФ (р=0,3574) и ниже АД (р=0,0542).
У больных АС с ФНС-1 (табл. 1) по сравнению с больными ФНС-2 выше активность АДА (р=0,0073), ГЗДА (р=0,0082), ниже активность АМФДА (р=0,0004), АД (р=0,0482), ГДА (р=0,0003), ГФ (р=0,0002), незначительно ниже активность ПНФ (р=0,8753); по сравнению с больными с ФНС-3 выше активность АДА (р=0,0462), ГЗДА (р=0,0007), ПНФ (р=0,047), ниже АД (р=0,0008), АМФДА (р<0,0001), ГДА (р=0,0005) и ГФ (р=0,0003).
У больных с ФНС-2 по сравнению с больными с ФНС-3 (табл. 1) выше активность ПНФ (р=0,0424), ниже активность АМФДА (р=0,0006), ГФ (р=0,0003), АД (р=0,0034), ГДА (р=0,0008), незначительно выше активность АДА (р=0,0831) и ГЗДА (р=0,0926).
То есть проведенные исследования выявили достаточно много энзимных различий в эритроцитах больных АС между различными вариантами течения болезни, стадиями поражения и ФНС, но при этом не учитывалась степень активности патологического процесса, которая может оказать существенное влияние на активность ферментов, что и показано нами ниже.
По сравнению со здоровыми у больных АС с I степенью (табл. 1) в эритроцитах выше активность АДА (р<0,001), АМФДА (р=0,0003), ГДА (р=0,0004), ГЗДА (р=0,0007), ПНФ (р=0,0004), ГФ (р=0,0002), ниже активность АД (р=0,0006); у больных АС с II степенью выше активность АДА, АМФДА, ГДА, ПНФ, ГФ, ниже АД и ГЗДА (все р<0,0001); у больных АС с III степенью выше активность АМФДА, АД, ГДА, ГФ (все р<0,0001), ниже активность АДА (р=0,0007), ГЗДА (р<0,0001) и ПНФ (р=0,0384).
Необходимо отметить, что диагностика обострения заболевания, протекающая с II-III степенью активности процесса, не представляет трудностей в клинической практике. Но разграничить фазы клинической ремиссии и минимального обострения заболевания иногда бывает сложно из-за минимума клинических проявлений и малой информативности общепринятых острофазовых показателей. Наши исследования показали, что если при I степени активности процесса за пределы нормы показатели СОЭ выходили в 37,5 % случаев, альфа-2-глобулины - в 18,8 %, СРБ - в 37,5 % и сиаловые кислоты - в 25 % случаев, то показатели активности АДА, АМФДА, ГФ - в 100 % случаев, ГДА - в 75 %, ПНФ - в 56,3 % и АД - в 6,25 % случаев. Это свидетельствует о значительно большей чувствительности некоторых энзимных показателей в отображении минимальных проявлений активации патологического процесса при АС.
Сравнительные исследования показали, что у больных АС с I степенью по сравнению с больными с II степенью в эритроцитах выше активность АДА (р<0,0001), ГЗДА (р<0,0001), ниже активность АМФДА (р=0,0005), АД (р=0,0003), ГДА (р=0,0003), ПНФ (р=0,0005), ГФ (р<0,0001); по сравнению с больными с III степенью выше активность АМФДА и АД (р<0,0001), ГДА (р=0,0002) и ГФ (р<0,0001). У больных АС с II степенью по сравнению с больными с III степенью вышеактивность АДА, ГЗДА, ПНФ (все р<0,0001), ниже активность АД и ГФ (р<0,0001), АМФДА (р=0,0005) и ГДА (р=0,0006).
Таким образом, результаты проведенных исследований позволили выявить некоторые закономерности изменений активности ферментов в зависимости от клинических особенностей заболевания. Так, чем острее было течение заболевания, тем в эритроцитах выше активность АД, АМФДА, ГДА, ГФ и ниже активность АДА, ГЗДА и ПНФ. Чем больше степень ФНС, тем выше активность АМФДА, ГДА, ГФ, ниже активность ГЗДА, АДА, а активность ПНФ, повышенная при ФНС-0, ФНС-1 и ФНС-2, снижается при ФНС-3. Активность АД снижается от ФНС-0 до ФНС-2 и значительно повышается при ФНС-3. Чем больше стадия поражения суставов, тем выше активность АМФДА, АД, ГДА, ГФ, ниже активность АДА, ГЗДА, а активность ПНФ, повышенная при I-III стадиях, значительно снижается при IV стадии. Чем выше степень активности процесса, тем ниже активность ГЗДА, АДА, выше активность АМФДА, ГДА, ГФ, а активность АД, сниженная при I-II степени, повышается при III степени, и, наоборот, повышенная активность при I-II степени значительно снижается при III степени.
Наибольшие энзимные различия в эритроцитах выявлены между стадиями поражения суставов, и возникает естественный вопрос - не может ли стадия затруднить определение степени активности процесса. С этой целью были проведены сравнительные исследования активности ферментов у больных АС с I степенью и III стадией и больных с II степенью и II стадией. Были выявлены те же энзимные различия, как и между больными с I и II степенями активности процесса без учета стадий поражения суставов, что свидетельствует о значительно большем влиянии активности процесса на энзимную активность, чем стадия поражения суставов.
Выводы
- Активность АДА, АМФДА, АД, ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах эритроцитов больных АС значительно зависит от клинических проявлений болезни.
- Наибольшее влияние на активность изученных ферментов оказывали степень активность патологического процесса: чем выше степень, тем в лизатах эритроцитов ниже активность ГЗДА, АД, выше активность АМФДА, ГДА и ГФ.
- Между всеми степенями активности процесса, стадиями поражения, степенями ФНС, вариантами течения заболевания в лизатах эритроцитов выявлены статистически значимые энзимные различия, способствующие повышению качества диагностики АС.
- Исследования активности ферментов в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных АС.
- Наиболее четко отражают минимальные проявления обострения патологического процесса у больных АС изменения активности АДА, АМФДА и ГФ в лизатах эритроцитов, что способствует дифференциации фаз обострения и клинической ремиссии.
Рецензенты:
Заводовский Б.В., д.м.н., профессор, зав. лабораторией методов лечения и профилактики заболеваний суставов ФГБУ «НИИ КиЭР» РАМН, г. Волгоград;
Александров А.В., д.м.н., зав. лабораторией функциональных методов исследования, ультразвуковой диагностики и восстановительной терапии ФГБУ «НИИ КиЭР» РАМН, г. Волгоград.