Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) сопровождаются морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями. Большое значение при лечении больных имеют вопросы диагностики и тактики при устранении морфологических нарушений. Отмечено, что клинические и рентгенологические исследования способствуют успешному и рациональному ортодонтическому лечению [29]. Так, использование телерентгенографии (ТРГ) черепа позволяет более точно распознать природу аномалий, изучить отдаленные результаты ортодонтического лечения. Данные ТРГ позволяют понять, что ЗЧА связаны не только с нарушением смыкания зубных рядов, но и с патологией формирования и роста лицевого и мозгового отделов черепа. Прогнозированию роста челюстей стали уделять внимание лишь в последние 20 лет. При диагностике зубочелюстных аномалий также используют биометрические методы измерения моделей челюстей. Успех исправления аномалий зубочелюстной системы в значительной степени зависит от точности диагностики имеющихся нарушений, а также от оптимального планирования лечения. Планирование же лечения больных должно основываться на тщательном клиническом и параклиническом обследовании. По мнению Е.Н. Жулева (2012), планирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями должно основываться на индивидуальном подходе с учетом комплекса характерных антропометрических и рентгеноцефалометрических показателей [13, 14, 15].
Сегодня в Европе и Америке большинство ортодонтов считает, что в среднем в 50% случаев лечения проходит без удаления зубов, а 20% - с удалением. Возникает вопрос о том, как вылечить эти 30% «пограничных» случаев. В настоящее время весьма широко распространено ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий с удалением зубов [20, 25, 27, 29]. В то же время накопленный клинический опыт показывает, что этот метод лечения весьма далек от совершенства. С одной стороны, неудачи лечения во многом связаны с еще нередко встречающимися погрешностями планирования ортодонтического лечения, а с другой - отдельные проблемы, связанные с проведением клинических приемов, недостаточно отработаны и требуют дальнейшего совершенствования. Мнения специалистов по поводу показаний к лечению с удалением зубов значительно изменяются с течением времени от одной точки зрения к кардинально противоположной и обратно.
Таким образом, отсутствие точных данных о клиническом, рентгенологическом и антропометрическом исследовании пациентов для определения показаний к удалению или сохранению зубов в конкретных клинических условиях требует пересмотра общепринятых традиционных схем, что в свою очередь будет способствовать повышению эффективности ортодонтического лечения.
Для решения поставленных задач нами были обследованы и приняты на лечение 100 пациентов с аномалиями зубочелюстной системы I и II класса Энгля в возрасте от 14 до 35 лет.
Обследование принятых на лечение пациентов состояло из клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей и рентгеноцефалометрического анализа ТРГ головы в боковой проекции до и после ортодонтического лечения.
Обследование ортодонтических пациентов с аномалиями зубочелюстной системы проводилось по общепринятой схеме и включало опрос, внешний осмотр и осмотр полости рта. Из анамнеза у родителей выяснялось течение беременности и родов, вскармливание ребенка, уточнялись сроки прорезывания молочных зубов, начало смены молочных зубов постоянными, выяснялось наличие вредных привычек.
В ходе внешнего осмотра определяли тип профиля, обращали внимание на симметричность лица, высоту его верхней, средней, нижней трети, а также выраженность подбородочной и носогубной складок. Определялось наличие заболеваний ВНЧС и парафункций жевательных мышц.
При осмотре полости рта отмечали состояние слизистой оболочки, выраженность и место прикрепления уздечек верхней и нижней губ, языка, фиксировали зубную формулу и определяли соотношение зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии, а также при движениях нижней челюсти в переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Кроме того, определяли форму и размер зубных дуг, аномалии положения отдельных зубов.
Пациенты были разделены на группы по нозологическим формам зубочелюстных аномалий.
1. Аномалии прикуса I класса Энгля.
2. Аномалии прикуса II класса Энгля I подкласс.
3. Аномалии прикуса II класса Энгля II подкласс.
Измерение зубных рядов проводилось в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. При наличии в полости рта всех постоянных зубов использовали измерительные точки Пона (1907). Ширину зубных рядов определяли между первыми премолярами, первыми постоянными молярами. Длину переднего отрезка измеряли по методу G. Korkhaus (1939). Ширину зубных рядов в области клыков изучали в зависимости от мезиодистальных размеров 4 нижних резцов по методике А.Б. Слабковской (1993).
Изучение апикального базиса состояло из измерения его ширины и длины. Ширину апикального базиса на верхней челюсти измеряли между наиболее глубокими точками клыковых ямок, на нижней челюсти - отступив на 8 мм вниз от места пересечения горизонтальной линии, соединяющей шейки нижних клыков и первых премоляров, и вертикальной линии, проходящей через вершину их межзубного десневого сосочка. Длину апикального базиса на верхней челюсти измеряли от вершины небного резцового сосочка до линии, соединяющей дистальные поверхности первых верхних моляров, а на нижней челюсти - от точки контакта между центральными резцами до линии, соединяющей дистальные поверхности первых нижних моляров. Кроме того, оценивалась пропорциональная взаимосвязь между размерами зубных дуг и их апикальными базисами (H. Hows, 1952; Н.Г. Снагина, 1965). В связи с тем, что у ряда пациентов отсутствовали отдельные зубы, ширину и длину апикального базиса в постоянном прикусе рассчитывали в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4 верхних [10,11].
С целью изучения особенностей строения лицевого скелета каждому пациенту проводилось телерентгенографическое исследование черепа в боковой проекции.
Для идентичной ориентации и фиксации головы пациента при проведении ТРГ использовали цефалостат, входящий в конструкцию рентгеновского аппарата и предназначенный для производства телерентгенограмм. Голова пациента ориентировалась по франкфуртской горизонтали - линии, соединяющей кожные точки нижнего края глазницы и верхнего края наружного слухового прохода. Перед экспозицией проверяли точность смыкания зубов в положении центральной окклюзии и предупреждали пациента о необходимости соблюдать неподвижность во время съемки. Рентгеновская трубка подводилась вплотную к боковой поверхности лица и центрировалась по наружному слуховому проходу - при получении ТРГ в боковой проекции. Для получения снимков тубус закреплялся в заданном положении и отводился на расстояние 1,5 м от кассеты. При съемке черепа в обязательном порядке использовались защитный экран и просвинцованный резиновый фартук, закрывающий все части тела до шейного отдела позвоночника.
Телерентгенограммы выполнялись на стационарном рентгенологическом аппарате Planmeca Pro Max 2003-01 при соблюдении следующих технических условий: напряжение - 75-83 кВ; сила тока - 40-60 мА; время экспозиции - 1,5 с; фильтр - 1,5 мм AI; фокусное расстояние - 2 м. Максимальная доза облучения при одномоментном получении ТРГ составила 0,2-0,3 Р. Эти цифры находятся в пределах значений, не вызывающих серьезных опасений за здоровье пациента (В.Н. Трезубов, 1980).
Анализ ТРГ проводился по методике Е.Н. Жулева (1987). Для изучения некоторых особенностей строения лицевого отдела черепа мы дополнительно использовали методики Н.Р. Bimler, Rickets, Holdaway, Merrifield. Были рассчитаны значения угловых, линейных величин и соотношения линейных величин в группе с аномалиями зубочелюстной системы. Эти значения сопоставлялись с общепринятой нормой.
Для подробного изучения профиля лица использовались следующие угловые измерения: скелетный профиль (N-A-Pg), мягкотканый профиль (N'-Sn-Pg'), выпуклость мягких тканей (N'-Ns-Pg'), профильный угол (Gl'-Sn-Pg'), назолабиальный угол (Cotg-Sn-Ls), положение верхней и нижней губ по отношению к эстетической линии (Ls/Ns-Pg', Li/Ns-Pg'), угол Holdaway (Li-Pg'/N-B), угол Merifield (Ls-Pg'/or-po).
Анализ полученных результатов показал, что с помощью существующих индексов невозможно с высокой точностью определить показания к сохранению или удалению зубов, так как они базируются на изучении аномальных форм зубных рядов. Для решения вопроса о сохранении или удалении зубов перед ортодонтическим лечением полезно проводить рентгеноцефалометрический анализ, который показал, что для зубочелюстных аномалий характерно изменение зубоальвеолярных и гнатических структур, но степень выраженности таких нарушений у отдельных нозологических форм различна. Кроме того, нами была разработана компьютерная программа определения дефицита места, которая состоит из двух этапов. Первым этапом необходимо определить приемлемую форму зубной дуги исходя из размеров морфологического базиса. Далее располагаем очертания зубов вдоль этой зубной дуги. Вторым этапом является определение дефицита места для аномально расположенных зубов и принятие решения о сохранении либо удалении их.
Разработанная методика планирования ортодонтического лечения является компьютеризированной высокоточной программой, которая позволяет определить дефицит места в самых сложных клинических случаях.
Рецензенты:Дурново Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород;
Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород.