Лечение больных с фибрилляцией предсердий подразумевает две стратегии - нормализацию ритма сердца или достижение оптимальной частоты желудочковых сокращений. Большое значение при этом придают приверженности пациентов к лечению, что подразумевает соблюдение ими режима приема и доз назначенных препаратов. Исследования ВОЗ показали, что в развитых странах около 50 % пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, не выполняют врачебных рекомендаций [5,7]. Даже после перенесенного инфаркта миокарда назначения врача в течение первого года строго выполняются всего 43,4% пациентов. Через год от начала заболевания доля принимающих β2-адреноблокаторы среди них снижается с 70% до 22%. Причем только в 37% случаев выявлена отмена препарата врачом, а в 62% - самостоятельный отказ больного [6,7].
Имеется множество публикаций, отражающих проблему приверженности к лечению больных артериальной гипертонией, перенесенным инфарктом миокарда [2,5]. Данных о приверженности к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий в современной научной литературе не так много [3,8]. В то же время данный аспект проблемы достаточно важен в современной терапевтической практике, так как в основе невыполнения врачебных рекомендаций, помимо личностных особенностей, социального уровня, пола и возраста, может лежать наличие когнитивных и психологических расстройств у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые затрудняют работу системы «врач - пациент» [1,3].
Изменения в когнитивной сфере чаще всего проявляются недостаточностью «исполнительных функций»: это снижение внимания, уменьшение скорости обработки информации, нарушение способности к обобщениям, вынесению умозаключений, снижение кратковременной и долгосрочной памяти, эмоциональная лабильность и депрессия [1,4]. Все это позволяет предположить наличие особенностей в приверженности больных с ФП к длительному лечению.
Целью исследования было изучение приверженности к долгосрочному лечению лекарственными препаратами через 6 месяцев после выписки из кардиологического стационара пациентов с фибрилляцией предсердий без когнитивных нарушений в сравнении с пациентами с синусовым ритмом.
Материалы и методы
Были обследованы 116 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделениях кардиологии клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ и клинической больницы № 8 г. Саратова, согласившихся на участие и подписавших информированное согласие. В основной группе исследования (56 пациентов) критерием включения было наличие фибрилляции предсердий персистирующей или постоянной формы. В основную группу включены пациенты обоего пола - 41% женщин и 59% мужчин. Группа сравнения состояла из 60 пациентов с синусовым ритмом, в том числе 48%женщин и 52% мужчин. Группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст пациентов в них составил 58,7 лет.
Критериями исключения из исследования были злокачественная артериальная гипертония (стойкое повышение АД более 200 и 110 мм рт. ст., несмотря на регулярный прием нескольких гипотензивных препаратов), рецидивирующая, устойчивая к лечению стенокардия, тяжелая хроническая сердечная недостаточность (NYHA IV, фракция выброса меньше 35%), перенесенные инсульты (которые привели к серьезным функциональным нарушениям), злоупотребление алкоголем (в анамнезе или в настоящее время), любые серьезные заболевания, которые могли существенно повлиять на продолжительность жизни пациента и его участие в исследовании, любая невозможность связаться с пациентом в дальнейшем. Пациенты, имеющие когнитивные нарушения от умеренных до выраженных, также в исследование не включались. Когнитивные нарушения оценивались с помощью скрининговой шкалы Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R.,1975), которая выявляет начальные признаки деменции.
Всем пациентам были выданы разработанные нами анкеты, содержащие вопросы о регулярности приемов лекарственных препаратов, причинах их пропусков, влиянии применения препаратов на самочувствие. Через 6 месяцев после выписки из стационара всем пациентам выполнялись телефонные звонки и задавались вопросы о регулярности приема препаратов, побочных эффектах принимаемых препаратов, уточнялись наличие и причины пропусков препаратов, выяснялось, какие лекарственные препараты пациенты прекратили принимать и причины этого. Кроме того, пациентов просили оценить свое самочувствие на фоне рекомендованного лечения.
Учитывалось длительное лечение дезагрегантами, нитратами, ингибиторами АПФ, статинами, диуретиками, антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами. Следует отметить, что диуретики подавляющее большинство больных принимали как гипотензивный препарат.
Анализ приема больными с ФП антиаритмических препаратов и антикоагулянтов не проводился исходя из цели работы (сопоставление с больными без аритмии) и выраженной специфики лечения данными препаратами.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 8.0. Сопоставление по количественным характеристикам проводилось с использованием одномерного дисперсионного анализа или U-критерия Mann-Whitney, многофакторный анализ выполнялся с помощью метода логистической регрессии.
Результаты и обсуждение
При изучении приверженности к лечению различными группами лекарственных препаратов были получены следующие результаты.
Среди пациентов с ФП и без таковой не было выявлено статистически достоверных различий по частоте прекращения приема нитратов, антагонистов кальция, дезагрегантов. По регулярности приема ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов статистически достоверной разницы между группами пациентов тоже не отмечалось, однако выявлена тенденция к меньшему проценту отказа от приема этих лекарственных препаратов в группе пациентов с фибрилляцией предсердий.
Пациенты с фибрилляцией предсердий достоверно реже отказывались от приема статинов (в 43% случаев), чем больные без ФП (в 57% случаев) (критерий Fisher exact, one-tailed, р=0,07, критерий Pearson Chi-square, р=0,11).
Пациенты с ФП (табл. 1) прекратили прием диуретиков в 19% случаев, тогда как среди больных с синусовым ритмом отказались от приема в 40% случаев (различия статистически достоверны: критерий Pearson Chi-square).
Таблица 1
Частота отказа от приема препаратов в исследуемых группах
|
Группы препаратов |
Пациенты с ФП (n=56) % |
Пациенты с синусовым ритмом (n=60) % |
p-level |
|
Антагонисты кальция |
33 |
29 |
0,74 |
|
Бета-адреноблокаторы |
10 |
16 |
0,36 |
|
Дезагреганты |
14 |
16 |
0,73 |
|
Диуретики |
19* |
40* |
0,03 |
|
Ингибиторы АПФ |
8 |
15 |
0,26 |
|
Нитраты |
50 |
40 |
0,34 |
|
Статины |
43* |
57* |
0,07 |
* p<0,05 критерий Pearson Chi-square
Анализируя полученные результаты (табл. 1), следует отметить статистически незначимую тенденцию большей приверженности пациентов с ФП, назначенной терапии - в этой группе отмечено меньше отказов от использования лекарственных препаратов из группы ИАПФ, дезагрегантов и бета-адреноблокаторов. Пациенты с синусовым ритмом, напротив, реже отказывались от приема антагонистов кальция и нитратов, хотя и эти результаты также не имели статистической значимости.
При использовании метода многофакторного анализа выявлена независимая связь ФП и наличия у больного хронической сердечной недостаточности (ХСН) с вероятностью отказа от приема диуретиков (р=0,13). Пациенты с данными осложнениями реже прекращали лечение по сравнению с пациентами, имеющими синусовый ритм. Что касается отказа от статинов, то независимым предиктором прекращения их приема было наличие ХСН (р=0,002). В отличие от результатов однофакторного анализа связь ФП с приемом статинов оказалась незначимой (табл. 2).
Таблица 2
Взаимосвязь прекращения лечения диуретиками и статинами с полом, фибрилляцией предсердий, перенесенным инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью
|
Признак |
Диуретики |
Статины |
||||||
|
+95%CL |
-95%CL |
ОШ |
p-level |
+95%CL |
-95%CL |
ОШ |
p-level |
|
|
Женский пол
|
1,52 |
0,3 |
0,67 |
0,33 |
2,19 |
0,52 |
1,06 |
0,86 |
|
Хроническая сердечная недостаточность II-III ф.к. |
1,26 |
0,19 |
0,49 |
0,10 |
8,33 |
1,57 |
3,62 |
0,002 |
|
Перенесенный инфаркт миокарда |
2,54 |
0,48 |
1,10 |
0,81 |
1,19 |
0,27 |
0,57 |
0,13 |
|
Фибрилляция предсердий |
1,28 |
0,16 |
0,45 |
0,10 |
2,88 |
0,53 |
1,24 |
0,61 |
Следовательно, наличие у пациента фибрилляции предсердий, равно как и ХСН, является независимым фактором, способным влиять на приверженность к длительному приему диуретиков.
В регулярности приема препаратов различия между группами были незначительными - принимали препараты регулярно 67% пациентов с ФП и 71% с синусовым ритмом (различия между группами недостоверны, критерий Pearson Chi-square, р=0,62).
Основными причинами перерывов в приеме лекарств в обеих группах пациенты назвали забывчивость в 42% случаев, улучшение самочувствия в 25% случаев, а также стоимость препаратов (18%).
Таким образом, в ходе исследования выявлена тенденция большей приверженности к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с больными с синусовым ритмом. Наиболее отчетливо это проявилось в том, что пациенты с фибрилляцией предсердий реже пропускали прием лекарственных препаратов, чем пациенты без нее. Нам представляется, что пациенты с фибрилляцией предсердий и отсутствием когнитивных нарушений, получив информацию о возможных сердечно-сосудистых рисках и исходах ФП, бережнее относятся к своему здоровью и внимательнее прислушиваются к рекомендациям лечащего врача. Не исключено также, что в формировании приверженности пациентов могло иметь значение наличие более выраженного нарушения самочувствия у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Выявленные в настоящей работе тенденции отличаются от результатов ряда публикаций [1,3,8], в которых само наличие у пациентов фибрилляции предсердий являлось одним из факторов низкой приверженности к долгосрочной терапии из-за развития когнитивных и психологических нарушений, связанных с микроэмболизацией или церебральной гипоперфузией. Напомним, что в проведенное нами исследование пациенты, имевшие умеренные и выраженные когнитивные нарушения либо низкую фракцию выброса, не включались.
В заключение следует отметить, что при обеспечении адекватной информированности пациента о заболевании, его вероятных осложнениях и исходах вполне возможно добиться большей приверженности к долгосрочной терапии.
Выводы
- Пациенты с фибрилляцией предсердий достоверно реже отказываются от приема статинов и диуретиков, чем пациенты с синусовым ритмом.
- Приверженность к лечению антагонистами кальция, нитратами, ингибиторами АПФ, дезагрегантами, бета-адреноблокаторами у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не зависит от наличия фибрилляции предсердий.
- Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность по данным многофакторного статистического анализа является независимым предиктором относительно хорошей приверженность к длительному применению диуретиков.
Рецензенты:
Олейников В.Э., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Медицинского факультета Пензенского Государственного университета, г. Пенза;
Цымбал А.А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.