Постулат «Лечить не болезнь, а больного» актуален и сегодня. В этой связи, вне зависимости от выбранной специальности, крайне важным является системный подход к каждому пациенту, принимать во внимание не только настоящее, «профильное», заболевание, но и сопутствующую патологию, не говоря о личностных особенностях каждого человека. В большой степени это касается терапевтов и кардиологов, значимую когорту пациентов которых составляют люди пожилого и старческого возраста. В лечении таких больных приходится учитывать не только коморбидные состояния и принимаемые сопутствующие препараты. Немаловажную роль играет и сам возраст, а также регион проживания. Как известно, большая часть территории России является эндемичной по дефициту йода, что существенно повышает риск наличия у наших больных тиреоидных расстройств, в большинстве случаев протекающих субклинически. Влияние щитовидной железы (ЩЖ) на сердечно-сосудистую систему (ССС) и развитие кардиальных заболеваний трудно переоценить. В том числе это касается и фибрилляции предсердий (ФП) - одной из наиболее частых аритмий, осложняющих сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и значительно снижающих качество и продолжительность жизни больных [4]. Распространенность ФП определяется множеством факторов и прогрессивно возрастает у пациентов старших возрастных групп и лиц, имеющих нарушения тиреоидного статуса.
Данный обзор посвящен причинам, механизмам появления и последствиям тиреоидной патологии у типичного кардиального пациента.
Первая проблема, которую необходимо проанализировать при рассмотрении преимущественно пожилых пациентов, это зависимость развития тиреоидной патологии от возраста. Принято считать, что ЩЖ с годами не подвергается значительным изменениям, поэтому ее структура и функция у пожилых пациентов оцениваются по общепринятым нормативам [3]. Вместе с тем в проведенных эпидемиологических исследованиях отмечается неодинаковая встречаемость различных заболеваний ЩЖ у пациентов разных возрастных категорий. Среди взрослого населения частота выявления субклинической дисфункции ЩЖ составляет около 12%, но с возрастом она повышается [8; 14]. Также у пожилых отмечается рост размеров уже имеющегося зоба, появление узлов в ЩЖ, чаще обнаруживается ее функциональная автономия и хронический аутоиммунный тиреоидит [19]. Это свидетельствует в пользу того, что все-таки существуют возраст-ассоциированные факторы и процессы, влияющие на физиологию ЩЖ и провоцирующие появление в ней патологических изменений.
Изучению эпидемиологии субклинических заболеваний ЩЖ и их влияния на ССЗ и ФП в популяции пожилых людей было посвящено несколько масштабных исследований. В одном из них Cappola A.R. et al. [9] была проведена оценка тиреоидного статуса (уровни ТТГ, Т4св) у лиц старше 65 лет. Результаты обследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Тиреоидный статус у пожилых лиц по данным двух исследований
|
Исследование |
Явный гипотиреоз |
Субклин. гипотиреоз |
Эутиреоз |
Субклин. гипертиреоз |
Явный гипертиреоз |
|
Cappola A.R. et al., 2006 (США) |
1,6% |
15% |
82% |
1,5% |
0 |
|
Gammage M.D. et al., 2007 (Великобритания) |
0,4% |
2,9% |
94,4% |
2,2% |
0,2% |
В популяции больных с субклиническим гипотиреозом преобладали женщины; у лиц с явным гипотиреозом значения общего холестерина (ОХС) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) были достоверно выше, чем при эутиреозе, в то время как у пациентов с субклиническим гипертиреозом отмечалось снижение ОХС, ЛПНП и был более высокий индекс массы тела. Пациенты наблюдались в течение длительного времени (в среднем 12,5 лет). По истечении срока наблюдения оказалось, что у пациентов из группы субклинического гипертиреоза ФП развивалась почти в 2 раза чаще, чем в группе с эутиреозом. При этом различий по частоте сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий выявлено не было. Таким образом, была показана независимая ассоциация между скрытым гипертиреозом и последующим развитием ФП. Однако влияние скрытой тиреоидной дисфункции на повышение риска ССЗ, сердечно-сосудистой или общей смертности не установлено [9]. Полученные результаты косвенно доказывают, что на возникновение ФП гипертиреоз влияет непосредственно, а не опосредованно - через увеличение тяжести и частоты возникновения сердечно-сосудистых событий. Также не показана взаимосвязь ФП с гипотиреозом, который вообще не проявил себя как прогностически значимый фактор риска.
Похожее исследование по определению взаимосвязи между функцией ЩЖ и возникновением ФП было проведено английскими учеными. Gammage M.D. et al. [13] обследовали популяцию пациентов 65 лет и старше, исключая лиц с ранее установленной тиреоидной дисфункцией. Выявлена неодинаковая встречаемость ФП у мужчин и женщин (6,6% против 3,1% соответственно). Возраст больных с ФП в среднем был выше, чем у больных без аритмии (77 лет и 72 года соответственно). Частота ФП у больных с эутиреозом составила 4,7%, а с субклиническим гипертиреозом - 9,5%. Также было установлено, что у пациентов с ФП обнаруживается достоверно более высокий уровень Т4св (но в пределах нормальных значений) по сравнению с пациентами без аритмии (14,7 пмоль/л против 14,2 пмоль/л соответственно). При повышении уровня Т4св (в рамках нормы) на величину от 1 до 10 пмоль/л относительный риск развития ФП прогрессивно возрастал в 1,08-2,17 раза.
Таким образом, в приведенном исследовании была доказана независимая ассоциация ФП с мужским полом, возрастом, повышением уровня Т4св и субклиническим гипертиреозом, так же как и подтверждено ее наличие с ожидаемыми факторами риска: сахарным диабетом, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. В то же время курение, ИБС и ТТГ не показали себя как значимые предикторы ФП [13].
Эти результаты несколько противоречат устоявшимся представлениям о вторичности ФП по отношению к коронарной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ФП. Также полученные результаты вступают в противоречие с распространенной точкой зрения о роли ТТГ как главного показателя риска развития ФП в случае ее тиреогенной природы [7; 26]. Т4св проявил себя как более чувствительный маркер тиреоидного статуса для ССС, возможно, за счет особой чувствительности сердца именно к этому гормону [13].
Рассмотрим пути влияния и физиологические эффекты гормонов ЩЖ на ССС. Это влияние может быть прямым - через ядерные рецепторы кардиомиоцитов, и опосредованным - через симпатоадреналовую систему (САС). Связь тиреоидных гормонов с ядерными рецепторами приводит к повышению транскрипции генов белков кардиомиоцитов [17]. В результате изменяется работа саркоплазматической кальциевой АТФ-азы, тяжелых α-цепей миозина, калиевых и натриевых каналов, β-адренорецепторов [11; 25; 28]. Как следствие, повышается частота сердечных сокращений (ЧСС) и сократимость желудочков, развивается систолическая гипертензия и гипертрофия сердечных волокон. Таким образом, повышается потребность тканей в кислороде, что способствует развитию ишемии в миокарде.
В настоящее время известно несколько механизмов действия тиреоидных гормонов на сердце, которые могут повышать вероятность развития ФП:
- нарушение расслабления левого желудочка и повышение давления в нем → повышение давления в левом предсердии [12];
- рост ЧСС, повышение эктопической активности предсердий → ишемия миокарда [27];
- изменение электрофизиологических свойств предсердных кардиомиоцитов:
- Т3 повышает ток ионов из клетки и замедляет их ток в клетку [29] → укорочение длительности потенциала действия, более выраженное в правом предсердии, чем в левом [15; 16], а также в кардиомиоцитах легочных вен (что повышает их автоматизм и триггерную активность, а также облегчает возникновение re-entry [16]);
- изменение проводимости основных ионных каналов, снижение тока ионов через Са++-каналы L-типа [16].
Электрокардиографическими проявлениями гипертиреоза являются удлинение и дисперсия зубца Р, которые служат предикторами пароксизмальной ФП [2; 6].
Опосредованное влияние тиреоидных гормонов через САС реализуется за счет увеличения чувствительности тканей к катехоламинам, что обусловлено повышением транскрипции β-адренорецепторов [21] и некоторой структурной схожестью тиреоидных гормонов и катехоламинов. Кроме того, гипертиреоз ассоциирован с уменьшением вагусного влияния на сердце и снижением вариабельности сердечного ритма [22].
Указанные изменения способствуют развитию аритмий, особенно ФП.
В некоторых исследованиях было показано, что наличие ФП ассоциировано с изменением вариабельности сердечного ритма и функциональной активности тромбоцитов [1]. Нельзя исключить, что в ряде случаев комплекс указанных изменений может быть обусловлен влиянием третьего фактора, например скрытой тиреоидной дисфункцией.
Распространенность заболеваний ЩЖ в значительной степени зависит от потребления йода. В целом в йод-обеспеченных регионах чаще выявляется гипотиреоз, а в йод-дефицитных - гипертиреоз [24]. С возрастом наблюдается рост заболеваемости по данным формам патологии. Например, у пациентов старше 75 лет, не испытывающих недостатка йода в питании, распространенность гипотиреоза среди женщин достигает уже 17-20%, среди мужчин 3-16% [8]. А в йод-дефицитных регионах частота субклинического гипертиреоза у аналогичных пациентов составляет 15% [5].
Причины гипертиреоза у пожилых пациентов также различаются в зависимости от потребления йода: в йод-обеспеченных регионах это диффузный токсический зоб, а в регионах йодной эндемии - узловой зоб и функциональная автономия ЩЖ.
Систематический дефицит йода постепенно приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов, что влечет за собой некоторое повышение уровня ТТГ. В ответ на это компенсаторно происходит гиперплазия тиреоцитов. Активация обменных процессов в железистых клетках протекает за счет усиления процессов репликации. Однако это же, в свою очередь, повышает риск возникновения соматических мутаций рецептора к ТТГ (рТТГ) в отдельных клетках. Возникающая в результате этого активация рТТГ запускает аутокринные факторы к стимуляции дальнейшего роста ЩЖ за счет клональной пролиферации. Клеточные клоны в последующем дают начало множественным узлам ЩЖ [10]. Соматические мутации рТТГ рядом авторов также признаются ответственными за функциональную автономию ЩЖ [10; 18; 23].
Как известно, функциональная автономия ЩЖ - это способность ткани ЩЖ функционировать без участия ТТГ. Наиболее часто это состояние выявляется при многоузловом токсическом зобе. Таким образом, функциональная автономия ЩЖ оказывается часто сопряжена с ее узловым поражением. Понимание сути этого явления важно не только для диагностики заболеваний ЩЖ, но и прогнозирования течения сердечно-сосудистых нарушений, в частности ФП, а также лечения таких пациентов.
Проведенные эпидемиологические исследования показали, что наиболее часто многоузловой токсический зоб развивается у лиц с предшествующим эутиреоидным зобом, проживающих в йод-дефицитных регионах [20]. При этом мутации рТТГ определяются в 80% токсических узлов [23]. А автономия ЩЖ является причиной до 47% случаев гипертиреоза в районах йодной эндемии, в то время как в йод-обеспеченных областях это всего 6% [20]. Стоит отметить, что частота выявления этого состояния увеличивается с возрастом и у людей старше 75 лет достигает 15% при условии проживания в йод-дефицитном регионе [5].
Таким образом, регионы йодной эндемии, которые широко покрывают евроазиатский континент и другие области земного шара, весьма изобилуют разнообразными формами скрытой тиреоидной патологии. Длительное латентное течение смещает пик заболеваемости в сторону пожилой категории больных, что неизбежно увеличивает у них количество неблагоприятных событий, в том числе и сердечно-сосудистых.
Подытоживая все вышесказанное, стоит выделить несколько основных аспектов, знание которых может быть полезно в клинической практике терапевта и кардиолога:
- у типичного кардиологического пациента, проживающего в условиях природного дефицита йода, имеется высокая вероятность наличия скрытой патологии ЩЖ, которая может быть важным фактором риска развития ФП;
- с возрастом, в частности у больных с ИБС, увеличивается встречаемость скрытой патологии ЩЖ, ее функциональной автономии, хронического аутоиммунного тиреоидита и выявления антитиреоидных антител, не связанных с развитием аутоиммунного тиреоидита, а также отмечается рост размеров уже имеющегося зоба и появление узлов в ЩЖ;
- пожилой возраст ассоциирован с некоторым снижением уровня Т3св, поэтому его повышенные значения ошибочно могут приниматься за нормальные, при этом субклинический гипертиреоз является независимым фактором риска ФП и повышает вероятность ее развития в 2 раза;
- при скрининговой оценке тиреоидного статуса наряду с анализом крови на ТТГ целесообразно определение концентрации Т4св, поскольку нарастание уровня этого гормона даже в рамках нормальных значений ассоциировано с повышением встречаемости ФП.
Таким образом, основным выводом их представленных данных является то, что у типичного кардиологического пациента, проживающего в условиях природного дефицита йода (каковых у нас большинство), имеется высокая вероятность наличия скрытой патологии ЩЖ, которая может быть важным фактором риска развития ФП.
Рецензенты:
Довгалевский Я.П., д.м.н., заместитель директора по лечебной работе ГУЗ «СКЦК» Минздрава Саратовской области, г. Саратов;
Шутов А.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», медицинский факультет, г. Ульяновск.