На ряд вопросов патогенеза гипоксических поражений мозга плода и новорожденного, особенно их последствий, все еще не найдено окончательного ответа. Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности является фето-плацентарная недостаточность, которая сопровождается гипоксией и задержкой роста плода, при этом частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС в 4,8 раза выше, чем при неосложненной беременности [1].
Доказано, что у плодов, испытывающих внутриутробную гипоксию, отмечаются системные изменения. Вследствие перенесенной в родах острой гипоксии, поражения сердечно-сосудистой системы происходят в 78% наблюдений, почек - в 72%, костного мозга - в 41%, центральной нервной системы - в 100% [3,5,8].
Совершенно очевидно, что дородовая оценка компенсаторно-адаптационных возможностей плода в противостояние родовому стрессу является самым уязвимым моментом в решении вопроса выбора времени, метода и места родоразрешения [2,4,7].
В своей работе с учетом совокупности клинических, инструментальных и биохимических методов мы попытались дать комплексную оценку состоянию плода для прогноза перинатальных поражений ЦНС.
Цель исследования
Разработать комплексный подход к прогнозированию гипоксически-ишемических поражений мозга плода при оценке оксидантно-антиоксидантного статуса матери накануне родов.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 106 беременных женщин в конце III триместра беременности (37-41 неделя) и в 1 периоде родов. Обследовано также 106 новорожденных от вышеуказанных матерей. Были сформированы 4 клинические группы: I группа - 47 пациенток без нарушения гемодинамики в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса, беременность которых закончилась через естественные родовые пути; II группа -25 пациенток с транзиторными нарушениями гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе со спонтанными срочными родами через естественные родовые пути; III группа - 18 пациенток с клинико-морфологическими признаками фето-плацентарной недостаточности, роды которых закончились также через естественные родовые пути; IV группа - 16 рожениц, со спонтанными срочными родами, которые были прооперированы по критическим показателям плодовой гемодинамики.
Всем пациенткам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗ-сканирование, допплерометрическое и кардиотокографическое обследования, проведение ИФА-диагностики. Новорожденным проводилась транскраниальная церебральная оксиметрия на 1-е, 3-е и 5-е сутки. Статистическая обработка данных проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. В работе использован многофакторный анализ «Деревья решений».
Результаты исследования и их обсуждение
На первом этапе исследования было изучено состояние оксидантно-антиоксидантного статуса беременных. В I группе женщин показатели супероксиддисмутазы (SOD) составили 1423,9 пг/мл, что можно рассматривать как достаточный уровень для противостояния родовому стрессу. В остальных группах беременных активность SOD повышена на 24% (во II группе) и на 28% (в III и IV группах). Показатели перекисного окисления липидов (ОxyStat) изменялись следующим образом: в группе I концентрация составила 27,65мmol/l. В группах II, III и IV отмечалось повышение концентрации OxyStat, на 26%, 67% и 69% соответственно. Все это свидетельствовало о том, что в предродовом периоде отмечается усиление генерации активных форм кислорода, которая, как правило, происходит на фоне гипоксии, что вызывает активацию ферментативных механизмов антиперикисной защиты (таблица 1).
Таблица 1
Показатели оксиданто-антиоксидантной системы накануне родов.
|
Показатели |
Медиана |
Нижняя Квартиль |
Верхняя Квартиль |
|
|
I гр (n=47) |
SOD pg/ml |
1423,90 |
845 |
1343 |
|
OxyStatмmol/l |
27,65 |
74,0 |
129,6 |
|
|
II гр (n=25) |
SOD pg/ml |
1652,20 |
1447 |
1731 |
|
OxyStatмmol/l |
55,720 |
35,6 |
61,0 |
|
|
III гр (n=18) |
SOD pg/ml |
1887,70* |
1552 |
1920 |
|
OxyStatмmol/l |
77,65* |
59,0 |
83,9 |
|
|
IVгр (n=16) |
SOD pg/ml |
1892,30* |
1662 |
2120 |
|
OxyStatмmol/l |
77,21* |
62,0 |
95,1 |
|
Примечание: * - достоверность отличий одноименных показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
В 1 периоде родов оценивался характер функционального ответа средней мозговой артерии (СМА) на схватку. Наиболее часто встречаемым допплерометрическим паттерном в I группе женщин была дилатация СМА плода в ответ на схватку. Совершенно противоположная реакция плода на схватку регистрировалась в группах III и IV: в результате снижения объемной скорости кровотока из-за гипоксемического воздействия, вызванного контрактильной активностью матки, отмечалось повышение суммарного периферического сопротивления сосудов мозга плода, что проявлялось в виде спазма СМА. В результате этого отмечается нарушение регуляторных механизмов, проявляющееся в парадоксальной реакции мозговой гемодинамики, указывающее на снижение или отсутствие компенсаторных резервов плода. В случае повышения средних значений OxyStat> 77,65 ммоль/л и SOD>1887,7 нг/мл у 95% новорожденных подтверждался диагоноз гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
При анализе процентного соотношения реакции СМА на схватку в виде спазма, частота встречаемости, в группах III и IV увеличивается в 3,2 и 3,7 раза соответственно, что может свидетельствовать об увеличении степени гипоксемии (таблица 2).
Таблица 2
Показатели мозговой гемодинамики плода в 1 периоде родов
|
Гемодинамические показатели |
Группа I (n=47) |
Группа II (n=25) |
Группа III (n=18) |
Группа IV (n=16) |
|
Показатели кровотока в СМА Vs/Vd |
3,6650 ( 3,34-3,90) |
3,5420 ( 3,23-3,65) |
3,2110 (3,86-3,00) * |
3,2210 ( 3,84-3,10) * |
|
Показатели кровотока в СМА на схватку |
3,0100 ( 2,84-3,18) |
4,1030 ( 3,79-4,21) |
3,4918 (3,82-2,99) * |
3,4418 ( 3,82-2,99) * |
|
Показатели кровотока в артерии пуповины Vs/Vd |
2,1550 ( 2,09-2,30) |
2,2230 ( 2,13-2,30) |
2,3320 ( 2,40-2,00) |
2,3320 ( 2,40-2,00) |
|
Показатели кровотока в артерии пуповины на схватку |
2,0150 (1,83-2,06) |
2,1150 ( 1,81-2,26) |
2,1230 ( 1,97-2,36) |
2,1150 (1,87-2,26) |
Примечание: *- достоверные различия показателей кровотока в одноименных сосудах между исследуемыми группами (р<0,05).
Одним из широко применяемых методов для оценки состояния плода является кардиотокография. По результатам многофакторного анализа «Деревья решений» установлено, что наибольшее прогностическое значение в отношении гипоксическо-ишемических поражений мозга у плода имели замедленные децелерации типа dip 2 в ответ на схватку. Наличие выраженных изменений при проведении КТГ-исследования в IV группе обследуемых, появление децелераций типа dip 1 и 2 после схватки в совокупности с результатами допплерометрического исследования (спазм СМА после схватки, отражающий тенденцию к патологической централизации кровообращения у плода) служило показанием к экстренному кесареву сечению в интересах плода.
Интегральным показателем тяжести внутриутробной гипоксии плода считается оценка состояния новорожденного. Для определения состояния мозговой гемодинамики новорожденным выполнялась церебральная транскраниальная оксиметрия на 1-е, 3-е и 5 сутки жизни [6]. Установлено, что при рождении сатурация крови здорового новорожденного приблизительно 60% (ILCOR 2007). При анализе полученных данных сразу после рождения выявлены достоверные различия показателей оксигенации головного мозга новорожденных. В динамике к 3-м, 5-м суткам выявлена тенденция увеличения уровня оксигенации головного мозга, что можно рассматривать как вариант адаптации новорожденного после перенесенного родового стресса. Обнаружена также статистически значимая ассиметрия показателей транскраниальной церебральной оксиметрии в правых и левых отделах головного мозга новорожденного (таблица 3). В 1-е сутки жизни новорожденного существенного изменения показателей оксигенации головного мозга не отмечалось. Картина меняется уже к 3-м суткам: в I группе показатели остаются стабильными, во II группе показатели приближаются к нормальным значениям, когда в группах III и IV ситуация остается без изменений. На 5-е сутки тенденция сохраняется. Для удобства анализа данных группы новорожденных III и IV, отличающиеся только способом родоразрешения, были объединены (таблица 3).
Таблица 3
Показатели транскраниальной церебральной оксиметрии головного мозга новорожденных (%) (М+m)
|
Показатели |
Группа I (n=47) |
Группа II (n=25) |
Группа III, IV (n=34) |
||||||
|
Правые отделы мозга плода |
Левые отделы мозга плода |
Среднее значение показателя |
Правые отделы мозга плода |
Левые отделы мозга плода |
Среднее значение показателя |
Правые отделы мозга плода |
Левые отделы мозга плода |
Среднее значение показателя |
|
|
SO2 после рождения |
88,31±2,44 |
79,10±2,56 |
84,57±2,49 |
84,89±2,66 |
72,34±2,86 |
78,31±2,83 |
76,34±2,89* |
69,36±3,23* |
73,54±2,92* |
|
SO2 1 сутки |
90,24±2,38 # |
84,07±2,46 |
87,34±2,45 |
86,26±2,49 |
73,87±1,73 |
80,97±2,80 |
74,29±2,91* |
68,83±3,32* |
71,31±3,95* |
|
SO2 3 сутки |
92,21±2,32 # |
82,62±2,39 |
86,67±2,51 |
88,39±2,52 |
80,55±1,61 |
84,23±2,67 |
75,96±2,79* |
69,87±3,21* |
72,98±3,2* |
|
SO2 5 сутки |
87,82±2,47 |
83,43±2,41 |
85,24±2,47 |
86,02±2,51 |
80,82±2,63 |
83,48±2,69 |
76,39±2,78 # |
69,45±3,12 # |
73,69±3,04 # |
Примечания: *- достоверные различия показателей транскраниальной церебральной оксиметрии головного мозга новорожденных (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, #- достоверные различия показателей транскраниальной церебральной оксиметрии в правом и левом полушариях головного мозга новорожденных (р<0,001) в пределах одной клинической группы.
На основании данных объективного клинического обследования и показателей неврологического статуса новорожденных было установлено, что чаще всего здоровые дети, не имеющие неврологических отклонений к 5 суткам жизни, встречались в I группе (76,1% случаев). Новорожденные II группы исходно имели сниженные показателей транскраниальной оксиметрии на уровне тенденции (р>0,05), но к 5 суткам отмечалась их нормализация у 59,4% новорожденных. Абсолютное большинство новорожденных детей (66,6%) в IV группе имели перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Выводы
1. Установлена статистически значимая связь между показателями оксидантно-антиоксидантного статуса материнского организма, интенсивностью мозгового кровотока и состоянием кардиореспираторной системы плода в предродовом периоде и на различных этапах родов с показателями транскраниальной оксиметрии, отражающей гипоксически-ишемические изменения ЦНС у новорожденных.
2. На основании комплексной оценки оксидантно-антиоксидантного статуса беременных, характера плодового кровотока и состояния кардио-респираторной системы выявлены наиболее валидные методы прогнозирования гипоксически-ишемических повреждений мозга плода в предродовом периоде, к которым необходимо отнести повышение средних значений OxyStat> 77,65 ммоль/л и SOD>1887,7 нг/мл, появление децелераций типа dip 2 и повышение показателей систоло-диастолического отношения в ответ на схватку в 95% отмечается развитие гипоксически-ишемического поражения мозга плода и новорожденного.
3. Выявлено, что накануне родов у женщин с физиологической и с осложненной беременностью регистрируется активация оксидантного и антиоксидантного звеньев прооксидантного статуса, что выражается в увеличении показателей SOD на 14% и OxyStat на 18% у здоровых женщин и на 28% и 67% соответственно при ФПН.
Рецензенты:
Авруцкая В.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела, заведующая поликлиникой ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Каушанская Л.В., д.м.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону.