Частота опухолей головного мозга составляет от 7,42 до 13,9 на 100000 населения в год и, по данным различных эпидемиологических исследований, имеет тенденцию к дальнейшему росту [2, 3, 4, 5, 7].
В течение последних 50 лет отмечается четкая тенденция к росту смертности от нейроонкологических заболеваний [1, 4, 5].
Для анализа деятельности онкологических учреждений, оценки уровня и дальнейшего планирования онкологической помощи необходимо сопоставить состояние и причины роста заболеваемости, смертности и показатели работы онкологической службы. Эти данные представляют не только теоретический научный, но и сугубо практический интерес, поскольку имеют существенное значение для текущего и перспективного планирования деятельности онкологической службы в регионах [1, 3, 5].
Цель исследования: изучить заболеваемость опухолями головного мозга (ОГМ) в Ульяновской области, определить причины поздней диагностики и пути улучшения результатов лечения больных.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 545 историй болезни больных ОГМ, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении Ульяновской областной клинической больницы №1 и в детском специализированном нейрохирургическом центре с 1996 по 2005 г. Проведен также анализ 16780 протоколов патологоанатомических вскрытий.
За исследуемый период в области функционировало два компьютерных томографа и один магнитно-резонансный. В отделении эндоваскулярной хирургии выполнялась только церебральная ангиография. Нейрохирургические операционные не были оснащены микроскопами. При изучении гистологических типов опухолей в нашем исследовании использовалась классификация опухолей нервной системы ВОЗ (Kleihues P., Cavenee W.K., 2000).
Функциональный статус взрослых пациентов и подростков оценивался по шкале Karnofsky, а детей по шкале Lansky. Показатели менее 60 баллов по шкале Karnofsky считались признаком инвалидизации.
По локализации супратенториальные опухоли были разделены на полушарные, срединные и опухоли хиазмально-селлярной области. Субтенториальные опухоли разделялись на полушарные, срединные, опухоли мосто-мозжечкового угла и стволовые.
Все опухоли у пациентов исследованной группы разделены на три группы: до 3 см, от 3 до 6 см и более 6 см.
Результаты и их обсуждение. На территории Ульяновской области в период с 1996 по 2005 гг. выявлено 870 жителей страдающих ОГМ - 767 взрослых, 20 подростков и 83 ребенка. Из них на стационарном обследовании и лечении находилось 545 пациентов.
В результате анализа 16780 протоколов патологоанатомических исследований выявлено 325 опухолей головного мозга, не диагностированных при жизни - 323 у взрослых и 2 у детей.
В группе исследованных больных мужчин было 263 (48,3±2,1 %), женщин 282 (51,7±2,1 %) (р>0,05). Взрослых больных было 444 (81,5±1,7 %), подростков 20 (3,7 ±0,8%), детей 81 (14,8 ±1,5 %). Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,07.
Среди взрослых пациентов мужчин было 213 (48±2,4 %), женщин 231 (52±2,4 %) при р>0,05. Пик заболеваемости ОГМ среди взрослых отмечен в возрастной группе 40-60 лет - 272 (61,3±2,3 %) с достоверным (р<0,05) преобладанием (54,8±3 %) женщин.
Среди подростков отмечено статистически не значимое (р>0,05) преобладание мальчиков 11 (55±11 %) над девочками - 9 (45±11 %).
Среди детей мальчиков было 39 (48,1±5,5 %), девочек 42 (51,9±5,5 %) при р>0,05. Среди детей в группе от 12 до 14 лет зарегистрировано максимальное число больных ОГМ - 27 (33,3±5,2 %) с недостоверным (р>0,05) преобладанием мальчиков. На втором месте группа от 8 до 11 лет - 24 (29,6±5,1 %) больных.
Общая среднегодовая заболеваемость ОГМ (с учетом данных аутопсий) по Ульяновской области за период 1996-2005 гг. составила 6 на 100 тысяч населения, среди взрослых 6,9, среди подростков 2,8, среди детей 3,3. Максимальная заболеваемость населения в 2005 году отмечена на уровне 8,1, минимальная составила 5,1 в 1999 году.
Cреднегодовая смертность от ОГМ на территории Ульяновской области, за период 1996-2005 гг., составила 2,2 на 100 тысяч населения, среди взрослых - 2,8, среди детей - 0,4. На аутопсиях выявлено 325 случаев ОГМ, которые не были диагностированы при жизни, среди которых 323 (99,4±0,4 %) взрослых и 2 (0,6±0,4 %) ребенка. Из ОГМ, выявленных на секции, 124 (38,1±2,7 %) случая (все взрослые) - это заболевания, протекавшие бессимптомно и не послужившие причиной смерти данных больных. Остальные 201 (61,8±2,7 %) ОГМ, выявленные на аутопсиях, стали причиной смерти больных, но при жизни диагностированы не были. Диагноз ОГМ был верифицирован при жизни только у 116 (26,3±2,1 %) больных, среди которых взрослых - 108 (93,1±2,4 %), детей - 8 (6,9±2,4 %). За исследованный период отмечен рост нейроонкологической смертности с 1,9 в 1996 г. до 2,9 на 100 тыс. населения в 2005 г.
В группе исследованных больных супратенториальных ОГМ было 76,7±1,8 %, субтенториальных - 23,3±1,8 %. В группе взрослых соотношение супратенториальных к субтенториальным ОГМ выглядит как 4 : 1, а в группе детей 1,3 : 1. Из этого видно, что преобладание супратенториальных опухолей среди взрослых, у детей значительно менее выражено.
Анализируя дебют заболевания, мы определили период от появления первых жалоб до постановки диагноза в пределах одного года у 69,2±2 % (377) больных. У 21,3±1,7 % (116) этот срок отмечен в пределах месяца.
При оценке функционального статуса установлено, что в фазе декомпенсации (50 баллов и ниже) поступали 47±2,1 % больных ОГМ.
На момент поступления в стационар больных с размерами опухолей до 3 см было 84 (15,4±1,5 %), с размерами 3-6 см - 373 (68,4±2 %) и более 6 см - 88 (16,2±1,6 %). Среди взрослых пациентов опухоли головного мозга размерами 3 и более сантиметров встречались в 85 % случаев, а среди детей в 81 %.
Оперативному лечению было подвергнуто 529 больных. В группе взрослых и подростков 100 % были подвергнуты оперативному лечению. Из 81 ребенка с ОГМ только к 80,2±4,4 % (65) применено оперативное лечение. Направлены в центральные клиники страны 19,8±4,4 % (16) детей, страдающих ОГМ (опухоли 3 желудочка, пинеальной области и опухоли инфильтративно прорастающие ствол мозга).
Объем оперативного вмешательства распределился следующим образом: у 55,4±2,2 % (293) больных выполнено тотальное удаление опухоли, у 31,9±2 % (169) - субтотальное, у 5,3±1 % (28), опухоль удалена частично. Ликворошунтирующие операции (ЛШО) выполнены у 1,5±0,5 % (8) больных. Тотальное удаление опухоли в сочетании с ЛШО выполнено у 4,2±0,9 % (22) больных, удаление опухоли субтотально в сочетании с ЛШО выполнено у 1,5±0,5 % (8) больных, частичное удаление опухоли с ЛШО выполнено у 0,2±0,2 % (1) больных.
Гистологическое заключение было возможно у 87,7±1,4 % (478) больных. Согласно гистологической классификации, новообразования распределились следующим образом: опухоли из нейроэпителиальной ткани - 42,5±2,3 % (203), опухоли периферических нервов - 3,1±0,8 % (15), опухоли мозговых оболочек - 37,9±2,2 % (181), лимфомы и опухоли кроветворной ткани - 0,2±0,2 % (1), опухоли из зародышевых клеток - 1,5±0,5 % (7), опухоли области турецкого седла - 8,6±1,3 % (41), метастатические опухоли - 5,5±1 % (30).
Среди мужчин в группе внутримозговых опухолей доминировали астроцитомы (17,6±1,7 % от всех гистологически верифицированных). В группе внемозговых опухолей у мужчин на первом месте менингиальные опухоли - 14,4±,6 %. У женщин в группе внутримозговых опухолей лидируют астроцитомы (11,9±1,5 %), а среди внемозговых менингиальные опухоли - 23,4±1,9 %.
Отмечено 146 (27,6 % от всех оперированных) случаев послеоперационных осложнений, среди которых бронхолегочные - 70 (13,2±1,5 %), вторичная ишемия головного мозга - 24 (4,5±0,9 %), кровоизлияния в ложе опухоли - 21 (4±0,9 %), менингиты и менингоэнцефалиты - 14 (2,7±0,7 %), ликворея - 9 (1,7±0,6 %), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 6 (1,1±0,5 %), гнойно-воспалительные - 2 (0,4±0,3 %). Факторами риска развития послеоперационных осложнений явились: наличие признаков декомпенсации состояния больных, локализация процесса субтенториально по средней линии и в области мосто-мозжечкового угла, показатели функционального статуса менее 60 баллов, размеры опухолей больше 6 см и неполное удаление опухоли.
Послеоперационная летальность в нашем исследовании определена на уровне 21,9 %. Летальность среди детей - 12,3 %, среди взрослых - 24,3 %. Летальность среди подростков - 0. Росту послеоперационной летальности способствовали: расположение опухолей по средней линии и в области мосто-мозжечкового угла, размеры опухолей больше 6 см, неполное удаление опухоли, признаки декомпенсации состояния на момент госпитализации и увеличение возраста пациентов.
Из 545 больных 82 (17±1,7 %) пациента получили лучевую терапию, 17 (3,6±0,9 %) - химиотерапию и 49 (10,3±1,4 %) - и лучевую и химиотерапию. Таким образом, адьювантная терапия была применена только к 148 (31±2,1 % от всех гистологически верифицированных ОГМ) больным.
В результате проведенного исследования можно говорить о низкой выявляемости опухолей головного мозга в Ульяновской области. Почти половина ОГМ выявлена на аутопсиях. По нашему мнению, причиной низкой выявляемости опухолей головного мозга является, прежде всего, слабая диагностическая база лечебных учреждений области и недостаточная подготовленность специалистов первичного контакта с больным. Плохая оснащенность операционных также влияет на результаты лечения больных.
Для профилактики поздней диагностики ОГМ и снижения риска осложнений и послеоперационной летальности необходимо соблюдение единого алгоритма ведения больного с новообразованием головного мозга.
Выводы
- Общая среднегодовая заболеваемость ОГМ (с учетом данных аутопсий) по Ульяновской области за период 1996-2005 гг. составила 6 на 100 тысяч населения, среди взрослых 6,9, среди подростков 2,8, среди детей 3,3. Максимальная заболеваемость в 2005 году отмечена на уровне 8,1, минимальная составила 5,1 в 1999 году. Нейроэпителиальные (42,5±2,3 %) опухоли по количеству статистически не значимо (р>0,05) преобладали над опухолями мозговых оболочек (37,9±2,2 %).
- В Ульяновской области существует проблема поздней диагностики ОГМ, большого количества осложнений и значительной послеоперационной летальности. До 47 % пациентов поступали в стационары в фазе клинической декомпенсации (менее 50 баллов по шкале Karnofsky). Более 85 % опухолей имели размеры более 3 см. Основной причиной является слабая оснащенность лечебных учреждений компьютерными томографами. Недостаточная нейроонкологическая настороженность врачей первичного контакта с больным также влияет на своевременную постановку диагноза.
- Между врачами, оказывающими помощь больным с ОГМ, нет четкой преемственности. Не существует полноценной системы учета больных. Только 31 % пациентов, оперированных в стационарах области, получили адьювантную терапию. Для профилактики поздней диагностики и снижения риска осложнений и послеоперационной летальности необходимо соблюдение единого алгоритма ведения больных с ОГМ. Целесообразно внесение данных о больных с опухолями всех гистологических типов в единый регистр, с возможностью внесения изменений на всех этапах контакта больного с врачами.
Представленные результаты получены в рамках выполнения Ульяновским государственным университетом государственного задания Минобрнауки России.
Рецензенты:
Машин В.В., д.м.н., проф. заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, г. Ульяновск;
Белова Л.А., д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, г. Ульяновск.