Сопроводительное лечение, как и специфическая химиотерапия острых лейкозов (ОЛ), являются решающими факторами ближайшего и отдаленного прогнозов заболевания [3]. При этом состояние иммуносупрессии, индуцированной полихимиотерапией (ПХТ), создает угрозу развития инфекционных осложнений, максимальная частота которых приходится на фазу индуцированной гипоплазии кроветворения. Подавляющее большинство инфекций, встречающихся у данной группы больных, вызваны возбудителями эндогенной флоры, основным резервуаром которых является кишечный биотоп.
Кишечник с его микробиологическим составом не является замкнутой системой, а состояние его микробиоты и ее свойства напрямую или опосредованно являются отражением морфо-функционального состояния других органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности, поджелудочной железы (ПЖ) [2, 6]. Также известен и факт, что быстро делящийся эпителий ЖКТ и ПЖ отличается значительной чувствительностью к действию цитостатиков [3].
В современной литературе вопросу острой панкреатотоксичности при цитостатической терапии посвящены отдельные случаи, преимущественно описательного характера [1, 8]. Что касается проблемы функциональных расстройств ПЖ на фоне химиотерапии (ХТ), информация по данному вопросу практически отсутствует [3].
Вместе с тем патогенетическая взаимосвязь между нарушением количественных, а также функциональных свойств кишечной микробиоты, и панкреатической недостаточностью у больных ОЛ очевидна [7]. Сама микрофлора принимает участие в процессе пищеварения, в метаболизме азот- и углеродсодержащих соединений, обмене и разложении до конечных продуктов белков и липидов, жирных кислот [2]. В свою очередь, нарушение процессов пищеварения в результате первичной или вторичной недостаточности ПЖ является важнейшим предрасполагающим фактором развития кишечного дисбиоза. В любом случае, вне зависимости от ведущего механизма та или иная степень ферментной недостаточности требует адекватной коррекции [6]. В этой связи изучение состояния кишечной микробиоты и нарушения функции ПЖ у больных ОЛ, подвергающихся активной цитостатической и антибактериальной терапии (АБТ), приобретает особую значимость.
Цель настоящего исследования – изучить клинико-бактериологические аспекты состояния микробиоты толстой кишки и функциональную активность поджелудочной железы у больных острыми гемобластозами на различных этапах их ведения.
Материал и методы
Всего обследовано 42 пациента с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) (средний возраст 46±2,2 года) и 10 пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) (средний возраст 43±4,9 года), возрастной диапазон обследуемых – 18–60 лет. Исследование проводилось в два этапа – до и после первого курса индукции ремиссии. Наряду с оценкой объективного статуса ПЖ проведен анализ анамнеза (наличие хронического панкреатита (ХП), сахарного диабета). Все больные получали лечение по стандартным протоколам программного лечения ОЛ (протокол 01.10 при ОМЛ, протокол OLL-2009 при ОЛЛ).
Качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки определяли классическим бактериологическим методом [5].
Нарушения в функциональном статусе ПЖ оценивали по следующим критериям:
-
клинические признаки экзокринной недостаточности (диарейный синдром);
-
изменение концентрации сывороточных панкреатических ферментов – амилазы и липазы (кинетический метод, биохимический автоматический анализатор «CobasIntegra 400 Plus», реактивы фирмы «Roche», Швейцария);
-
определение уровня фекальной эластазы-1 в качестве оценки внешнесекреторной функции (иммуноферментный анализ, тест система фирмы «BioservDiagnostics», Германия);
Для статистического анализа данных использовали программы БИОСТАТ 4.03 и Statistica 6.1 forWindows (StatSoft, USA). Статистическую значимость различий между двумя группами наблюдений оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Spearman.
Результаты и обсуждение
Клинико-бактериологическая оценка показателей кишечной микробиоты
Проведенные исследования показали, что практически с одинаковой частотой независимо от этапа исследования у всех обследованных больных выявлены дисбиотические изменения различной степени выраженности. Результаты количественного анализа индигенной микрофлоры, как основного компонента кишечной микробиоты, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Частота встречаемости изменений количества основных представителей облигатной микрофлоры у больных ОЛ, %
Виды микроорганизмов |
Доля больных со сниженным количеством бактерий |
|
До ПХТ(n=52) |
После ПХТ(n=52) |
|
Бифидобактерии |
59,6 |
80,8* |
Лактобактерии |
67,3 |
71,2 |
Эшерихии spp |
42,3 |
61,5 |
Примечание. * – различия между группами статистически значимы (р = 0,03).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что у больных острыми гемобластозами зафиксировано значительное снижение уровня бифидобактерий (р=0,03) и типичной кишечной палочки (р=0,05) в результате проведения ПХТ.
Далее, при идентификации изолированных культур обнаружены качественные изменения некоторых представителей нормофлоры. Так, атипичные эшерихии до ПХТ выделены у 35 % пациентов с ОЛ, после – в 21 % случаев (р=0,04). Статистически значимое уменьшение случаев выделения данного представителя после ПХТ, вероятно, связано с общей тенденцией к снижению количества микрофлоры в результате прямого действия цитостатиков на слизистую ЖКТ, а также проведением сопроводительной АБТ.
Среди выделенных атипичных кишечных палочек до и после лечения доминировали лактозонегативные варианты (27 % : 19 %). Выявление гемолитических форм (8 % : 2 %) является одним из существенных показателей кишечного дисбиоза. В соответствии с нормативными документами они не должны присутствовать в составе нормофлоры [5].
Среди энтерококков – ещё одного представителя облигатных микроорганизмов, преобладали E. faecalis и E. faecium. Благодаря своим антагонистическим свойствам и ферментативной активности они относятся к индигенной микрофлоре. С другой стороны, выраженные амбивалентные свойства позволяют рассматривать их в качестве возбудителей типичных оппортунистических инфекций.
Выявленные изменения в основном были связаны с уменьшением популяции энтерококков, как до, так и после ПХТ (28,9 % : 21,2 %). Незначительная тенденция к увеличению количества данного представителя отмечается после проведенной терапии (11,5 % : 15,4 %). Установленные различия в группах не являются статистически значимыми, что вполне объясняется высокой устойчивостью энтерококков к АБТ.
Снижение уровня концентрации представителей индигенной микрофлоры, как правило, сопровождается расширением спектра и увеличением количества условно-патогенных бактерий. Родовой состав наиболее часто выделяемых условно-патогенных бактерий и количество случаев увеличения их концентрации представлены в таблице 2.
Таблица 2
Частота превышения содержания факультативной анаэробной, условно-патогенной микрофлоры у больных острыми гемобластозами
Родовой состав |
Увеличение концентрации микроорганизмов, % |
|
До ПХТ (n=52) |
После ПХТ (n=52) |
|
Clostridium spp. |
28,9 |
9,6* |
Klebsiella spp. |
13,5 |
17,3 |
Enterobacter spp. |
5,8 |
5,8 |
Morganella spp. |
0 |
3,8 |
Acinetobacter spp. |
3,8 |
3,8 |
Pseudomonas spp. |
7,7 |
3,8 |
Candida spp. |
32,7 |
40,4 |
Примечание. * – различия между группами статистически значимы (р = 0,04).
Родовой состав микроорганизмов, представленный в таблице, свидетельствует о достаточном разнообразии условно-патогенной микрофлоры (УПМ) у больных ОЛ. Причем у пациентов обеих групп превалировали Klebsiellaspp. и Clostridiumspp. Первый из них является наиболее распространенным представителем УПМ, наиболее часто встречающимся при дисбиотических состояниях у больных различного профиля. Обращает на себя внимание относительно высокий процент обнаружения грибов рода Candida.
К представителям грамположительной УПМ, колонизирующим кишечный биотоп, относят различные виды стафилококков. Результаты исследования свидетельствуют о том, что среди выделенных видов в повышенной концентрации у пациентов с ОЛ как до, так и после курса ХТ доминирует золотистый стафилококк (17,3 % : 13,5 %). Данный вид является патогенным и не должен присутствовать в составе кишечной микрофлоры [5].
Проведение бактериологического анализа на дисбиоз позволило определить степень тяжести нарушений микробиоты кишечника у больных ОЛ. Распределение больных ОЛ в зависимости от степени тяжести дисбиотических нарушений представлено на рис.1.
Рис. 1. Степень выраженности кишечного дисбиоза у больных ОЛ до и после лечения, %
В обеих группах превалировали больные с первой и второй степенью дисбиоза с тенденцией к увеличению частоты второй степени после курса ПХТ (р=0,1).
Оценка функционального статуса поджелудочной железы
Несмотря на то, что исследование сывороточных ферментов традиционно используется для диагностики обострения ХП, определение их уровня можно использовать и в качестве альтернативных методов оценки внешнесекреторной функции железы [4].
По результатам проведенного исследования снижение уровня амилазы крови отмечено у 19 % (11/52) от общего числа больных до ПХТ и у 33 % (17/52) в период индуцированной гипоплазии кроветворения (р=0,06). Аналогичная тенденция констатирована в отношении уровня сывороточной липазы. Снижение концентрации фермента до и после ПХТ зафиксировано в 40 % (21/52) и 60 % (31/52) случаев (p=0,04). Подробный анализ распределения уровней панкреатических ферментов представлен на рис. 2.
Рис. 2. Распределение уровней сывороточных панкреатических ферментов на разных этапах ведения больных острыми лейкозами, %
Примечание. *Различия между группами статистически значимы (р<0,05).
Концентрация эластазы-1 в кале у обследованных больных (медиана и интерквартильный размах) до лечения составил 502,00 (от 408,00 до 533,80 мкг э/г), после лечения 428,00 (от 286,00 до 501,00 мкг э/г). Динамика уровня эластазы-1 представлена в таблице 3.
Таблица 3
Динамика уровня эластазы-1 у больных острыми гемобластозами, %
Этап исследования |
Характер изменения уровня эластазы-1 |
||
Снижение уровня |
Превышение уровня |
Нормальный уровень |
|
До ПХТ (n=52) |
0 |
7,7 |
92,3 |
После ПХТ (n=52) |
15,4* |
0 |
84,6 |
Примечание.*р=0,002
Оценка коморбидности дисфункции ПЖ и дисбиотических процессов
В результате исследования установлена умеренная обратная коррелятивная зависимость между уровнем эластазы-1 и степенью дисбиоза после программной ПХТ (r= - 0,26; р=0,06), аналогично между уровнем эластазы-1 и проявлением диарейного синдрома (r= - 0,25; p=0,07). При оценке коррелятивной связи между степенью дисбиоза и частотой проявления диарейного синдрома по группам установлены следующие коэффициенты: r= 0,17 (p=0,2) и r=0,44 (p=0,001) cоответственно.
Выводы
-
Для больных ОЛ на различных этапах ведения характерен тот или иной микробный дисбаланс различной степени выраженности, характеризующийся преимущественно уменьшением количества резидентной микрофлоры.
-
Более выраженное снижение облигатной анаэробной микрофлоры после ПХТ констатировано в отношении бифидобактерий.
-
В отношении индигенной аэробной микрофлоры установлено значительное увеличение частоты снижения уровня типичной E. coli после ПХТ (42 % : 62 %, р=0,05); в отношении энтерококков аналогичной тенденции не выявлено.
-
. В ходе исследования установлен феномен снижения уровня сывороточных панкреатических ферментов (амилазы, липазы), достоверно более выраженный в период индуцированной гипоплазии кроветворения (после ПХТ).
-
Исследование динамики уровня эластазы-1 в кале у больных ОЛ выявил статистически значимое снижение ее уровня после ПХТ.
-
При анализе характера и степени взаимоотношений функционального состояния ПЖ и микрофлоры толстой кишки установлены умеренная обратная коррелятивная зависимость между уровнем эластазы-1 и степенью дисбиоза после ПХТ (r= - 0,26; р=0,06). Аналогичная зависимость установлена между уровнем эластазы-1 и частотой диарейного синдрома (r= - 0,25; р=0,07). Между степенью дисбиоза и частотой диарейного синдрома установлена умеренная прямая корреляция показателей у второй группы больных (r=0,44; р=0,001).
-
Полученные результаты диктуют необходимость мониторинга за состоянием ПЖ и кишечной микрофлоры на разных этапах ведения больных ОЛ и проведения соответствующих профилактических и лечебно-терапевтических мер при выявлении нарушений.
Несчисляев В.А., д.м.н., начальник отделения препаратов бактериотерапии филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед», г. Пермь;
Желобов В.Г., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России», г. Пермь.