Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до настоящего времени продолжает оставаться одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире [3]. ИМ может стать дебютом ИБС, а может быть проявлением уже установленного заболевания [8]. После появления участка некроза в миокарде изменяются размер, форма и толщина стенки ЛЖ, что приводит к изменению геометрии сокращения желудочков сердца. При этом сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку (увеличивается давление в полостях сердца, интрамиокардиальное напряжение и потребность миокарда в кислороде) и подвергается гипертрофии [1]. Насосная функция изменившего форму ЛЖ со временем ухудшается [4; 5]. Показано, что развитие основных изменений геометрии ЛЖ происходит уже в ранние сроки (1-3-и сут. заболевания). Именно процесс ремоделирования, запущенный в остром периоде ИМ, становится ключевым фактором в развитии нарушений гемодинамики и приводит к развитию и прогрессированию ХСН. В ряду многочисленных патогенетических механизмов формирования СН ведущее место занимает гиперактивация ренин–ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [6].
Внедрение современных методов лечения, а также первичная и вторичная профилактика позволяют существенно повлиять на течение и прогноз заболевания, улучшить качество жизни больных ИБС [1]. В настоящее время продолжается поиск новых возможностей влияния на различные этапы сердечно–сосудистого континуума, в том числе за счет блокады РААС. Относительно новой группой лекарственных средств указанного действия в лечении ИМ являются антагонисты рецепторов ангиотензина II [2; 7]. Лекарственные препараты указанной группы известны, как эффективные и безопасные антигипертензивные средства; также изучены и доказаны их кардио-, нефро- церебропротективные свойства. Однако мнения исследователей в целесообразности назначения их при ИМ разноречивы. В доступной литературе встречаются единичные исследования эффективности назначения АРА II с первых суток заболевания, что и послужило поводом для нашего исследования.
Цель исследования: изучение влияния АРА II кандесартана, назначаемого с первых суток ИМ, на показатели общей гемодинамики, линейные размеры и систолическую функцию ЛЖ.
Материал и методы. Под наблюдением находились 67 больных (35 мужчин и 32 женщины), страдающих ИБС, инфарктом миокарда с патологическим зубцом «Q» в острой стадии в возрасте от 48 до 72 лет, средний возраст составил 60,7 ± 2,3 года. В исследование включались больные, госпитализированные в первые сутки ИМ, у которых по данным эхокардиографии выявлено значительное снижение систолической функции ЛЖ (ФВ ≤ 45%). Критериями исключения из исследования были ИМ без патологического зубца «Q», повторный ИМ, хроническая почечная недостаточность, гемодинамически значимые пороки сердца, операции на сердце в анамнезе, артериальная гипотензия (САД ≤ 90 мм рт. ст.; ДАД ≤ 70 мм рт. ст.).
У всех исследованных ИМ был диагностирован на основании анализа клинико-анамнестических данных, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ) и динамики лабораторных показателей (миоглобин, МВ-фракция креатинфософокиназы, тропонин Т). ЭКГ производилась в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе Schiller Cardiovitat-2 plus (Швейцария); ЭхоКГ с доплерографией осуществлялась на ультразвуковом сканере премиум-класса для кардиоваскулярных исследований Philips iЕ33; ферментативная диагностика включала иммуноферментный анализ гепаринизированной цельной венозной крови на анализаторе Cobas h 232 фирмы Roche (Германия).
Больные были рандомизированы случайным образом на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и локализации поражения миокарда (рис. 1). У 52 больных (77,6%) ИБС сопутствовала гипертоническая болезнь, у 14 больных (20,8%) – сахарный диабет 2 типа.
Рис. 1. Распределение больных по группам рандомизации
Больные первой группы (30 больных) получали стандартную терапию: наркотические анальгетики (по показаниям), антикоагулянты, антиагреганты, β - адреноблокаторы, нитраты, статины, а в лечение пациентов второй группы (37 больных), помимо стандартной терапии, был включен антагонист рецепторов ангиотензина II кандесартан (Атаканд®, «АстраЗенека», Швеция). Стартовая доза кандесартана составляла 2 мг и принималась внутрь в течение 24-72 ч после госпитализации. Средняя суточная доза подбиралась методом титрования (соответственно уровню АД) с постепенным повышением и составила 16 мг. У всех больных отмечалась хорошая переносимость кандесартана. Лечение проводилось в течение 8 недель.
Помимо общеклинического, было проведено функционально-диагностическое исследование. Нами оценивались следующие показатели общей и внутрисердечной гемодинамики: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (АДср), конечно-диастолический (КДР ЛЖ) и конечно-систолический размеры левого желудочка (КСР ЛЖ), фракция укорочения передне-заднего размера ЛЖ (ΔS) и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Указанные параметры оценивались через 24-72 ч после госпитализации и спустя 4 недели.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате наблюдения установлено, что через 4 недели лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика. Полученные данные позволяют утверждать, что процесс раннего постинфарктного ремоделирования потенциально обратим. Так, в процессе лечения у больных обеих групп наблюдалась тенденция к снижению АД. У пациентов из первой группы до лечения САД составляло 146,2±1,3 мм рт ст., ДАД – 100,3±1,4 мм рт ст., АДср 113,3±1,6 мм рт ст; на фоне лечения отмечалось снижение САД до 138,4±1,6 мм рт. ст., ДАД до 92,4±1,4 мм рт. ст. и АДср до 106,4±1,9 мм рт. ст. Что касается больных, которым в лечебный комплекс был включен кандесартан, положительная динамика была более выражена: до начала лечения САД, ДАД и АДср составляли 148,8±1,5, 98,1±1,3 и 115,0±1,2 мм рт. ст. соответственно, а после лечения – 132,2±1,2, 82,5±0,9 и 99,1±0,8 мм рт. ст. соответственно, что нашло отражение на рис. 2.
Рис. 2. Динамика показателей САД, ДАД и АДср через 4 недели лечения кандесартаном
Регулярный прием кандесартана к 4-й неделе лечения улучшал показатели не только общей, но и внутрисердечной гемодинамики: отмечалось уменьшение линейных размеров левых камер сердца, увеличение ФВЛЖ. В группе больных, получавших кандесартан, отмечено достоверное улучшение сократительной функции сердца: ФВЛЖ через 4 недели лечения с 41,3 ± 0,6 возросла до 49,8 ± 0,6 (р > 0,001). В группе контроля ФВЛЖ практически не изменялась. Данные, полученные в результате проведенной терапии, нашли отражение в таблице.
Динамика показателей центральной и регионарной гемодинамики через 4 недели лечения кандесартаном
|
|
1 группа - контрольная (n=30) |
2 группа – основная (n=37) |
||||
|
|
до лечения (M±m) |
через 4 недели (M±m) |
р |
до лечения (M±m) |
через 4 недели (M±m) |
р |
|
САД, мм рт. ст. |
146,2 ± 1,3 |
138,4 ± 1,6 |
нд* |
148,8 ± 1,5 |
132,2 ± 1,2 |
0,001 |
|
ДАД, мм рт. ст. |
100,3 ± 1,4 |
92,4 ± 1,4 |
0,001 |
98,1 ± 1,3 |
82,5 ± 0,9 |
0,001 |
|
АДСР, мм рт. ст. |
113,3 ± 1,6 |
106,4 ± 1,9 |
0,01 |
115,0 ± 1,2 |
99,1 ± 0,8 |
0,001 |
|
КДР ЛЖ, мм |
61,3 ± 1,8 |
59,3 ± 1,4 |
нд |
60,9 ± 1,5 |
54,5 ± 1,2 |
0,001 |
|
КСР ЛЖ, мм |
47,4 ± 1,5 |
46,2 ± 1,3 |
нд |
48,8 ± 1,3 |
40,7 ± 1,1 |
0,001 |
|
ΔS, % |
21,1 ± 0,7 |
22,3 ± 0,4 |
нд |
20,2 ± 0,4 |
25,4 ± 0,6 |
0,001 |
|
ФВ ЛЖ, % |
40,7 ± 0,8 |
42,4 ± 0,9 |
нд |
41,3 ± 0,6 |
49,8 ± 0,6 |
0,001 |
Примечания: САД – систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, АДСР – среднее артериальное давление, КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка, ΔS - фракция укорочения передне-заднего размера левого желудочка, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; *нд - недостоверно.
Выводы
-
Раннее включение кандесартана в схему лечения больных инфарктом миокарда приводит к более выраженному обратному развитию раннего постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка, что позволяет замедлить прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
-
На фоне лечения кандесартаном наблюдается положительная динамика показателей общей гемодинамики (снижается артериальное давление), уменьшаются размеры левых камер сердца, возрастает фракция выброса левого желудочка.
-
Блокатор ангиотензиновых рецепторов кандесартан может быть рекомендован к назначению в составе комплексной терапии у больных инфарктом миокарда, начиная с 1-3-х суток заболевания.
Рецензенты:
Тотров И.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Владикавказ;
Бурдули Н.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 5 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Владикавказ.