Мочекаменная болезнь (МКБ) – заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и экзогенными причинами, включая наследственный характер и характеризующееся образованием камней в мочевой системе. В наше время уролитиаз занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний по частоте распространения. За последнее время наметился явный рост данной патологии во всех регионах мира. По мнению многих ведущих специалистов, тенденция сохранится и в дальнейшем. Этому способствует ухудшение экологической обстановки на планете, нерациональное питание, плохие социально-экономические условия. На основании выше перечисленного, ученые относят этот недуг к болезням цивилизации.
Распространенность МКБ составляет: 2,3/1000 человек в возрасте 30–59 лет; 0,1–2/1000 – в возрасте 60–69 лет; 1,1/1000 – после 70 лет. В связи с малым числом публикаций особенности МКБ у пожилых пациентов в литературе отражены недостаточно. Поэтому рассмотрение и изучение вопроса клинических особенностей течения мочекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста весьма актуален для науки и практики на сегодняшний день.
Цель исследования: изучение клинических особенностей течения мочекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы исследования. Материалом исследования явился контингент больных старших возрастных групп, пролеченных в урологическом отделении МГКБ № 1 города Белгорода за 2011 год. Проведен анализ историй болезни больных пожилого и старческого возраста с мочекаменной болезнью – 124 пациента из 199 пролеченных больных старшей возрастной группы. Среди них больные пожилого возраста составили 29,6 % (94 пациентов) и 30,3 % (30 пациентов) старческого возраста. Большинство из них, как правило, в течение всей жизни наблюдались у врача-уролога.
Результаты исследования и их обсуждение. Возникновению заболевания у пожилых и старых людей способствуют следующие факторы: увеличение продолжительности жизни, гиподинамия, повышенное употребление белковых продуктов, возрастающее психоэмоциональное напряжение, применение некоторых лекарственных препаратов. Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико-химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.
Течение уролитиаза отличается крайним разнообразием. Клинические проявления МКБ у пациентов старшей возрастной группы не отличаются от возникающих у более молодых больных, однако первые симптомы заболевания возникают позднее. В таблице 1 представлено распределение больных по клиническим формам МКБ.
Таблица 1
Распределение больных по клиническим формам МКБ.
|
Основное заболевание |
Группы больных |
Процентное соотношение по отношению ко всем пролеченным больным |
||||||
|
1-я (пожилой возраст) |
2-я (старческий возраст) |
|||||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|||
|
МКБ |
94 |
100 |
30 |
100 |
124 |
100 |
||
|
Одиночные камни почек |
7 |
7,4 |
3 |
10,0 |
10 |
8,1 |
||
|
Двухсторонний уролитиаз |
18 |
19,2 |
6 |
20,0 |
24 |
19,3 |
||
|
Двухсторонний уролитиаз |
Двухсторонний нефролитиаз |
3 |
3,2 |
3 |
10,0 |
6 |
4,8 |
|
|
Двухсторонний нефроуролитиаз + камень ЛМС |
1 |
1,1 |
- |
- |
1 |
0,8 |
||
|
Двухсторонний нефроуролитиаз + камни мочеточника |
10 |
10,6 |
2 |
6,7 |
12 |
9,7 |
||
|
Двусторонний коралловидный нефролитиаз + камень мочеточника |
1 |
1,1 |
- |
- |
1 |
0,8 |
||
|
Двухсторонний коралловидный нефролитиаз |
3 |
3,2 |
1 |
3,3 |
4 |
3,2 |
||
|
Односторонний уролитиаз |
66 |
70,2 |
20 |
66,7 |
86 |
69,4 |
||
|
Односторонний уролитиаз |
Односторонний коралловидный нефролитиаз |
4 |
4,3 |
2 |
6,7 |
6 |
4,8 |
|
|
Односторонний коралловидный нефролитиаз + камень мочеточника |
1 |
1,1 |
1 |
3,3 |
2 |
1,6 |
||
|
Камень почки + камень ЛМС |
2 |
2,1 |
2 |
6,7 |
4 |
3,2 |
||
|
Камень ЛМС |
1 |
1,1 |
1 |
3,3 |
2 |
1,6 |
||
|
Односторонний коралловидный нефролитиаз +камень ЛМС +камень мочеточника |
- |
- |
1 |
3,3 |
1 |
0,8 |
||
|
Камни почки + камень мочеточника |
16 |
17,0 |
1 |
3,3 |
17 |
13,7 |
||
|
Камень мочеточника |
42 |
44,6 |
12 |
40,1 |
54 |
43,5 |
||
|
Единственная почка |
Камни единственной почки |
2 |
2,1 |
1 |
3,3 |
3 |
2,4 |
|
|
Камни мочеточника единственной почки |
1 |
1,1 |
- |
- |
1 |
0 |
||
Знание химической структуры камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативной противорецидивной терапии, но и с точки зрения выбора методов диагностики и способа их удаления, уточнения консервативной противорецидивной терапии и метафилактики.
Среди больных, пролеченных в урологическом отделении МГКБ № 1 оксалурия диагностирована у 18 больных (14,5 %): у 15 пациентов пожилого возраста и у 3 старческого возраста. Урикурия – у 12 пациентов (9,7 %): у 10 больных пожилого и 2 старческого возраста. Уратурия – у 1(0,8 %) пациента старческого возраста, сочетание оксалурии и урикурии обнаружено у 3 пациентов (2,4 %): у 2 пациентов пожилого и 1 пациента старческого возраста (рис. 1).
Рис. 1. Химическая структура камней
Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) при нефролитиазе в последние годы заняли ведущее место как скрининговое обследование. Обзорная рентгенография мочевой системы позволяет определить нахождение камней, их размеры и форму.
Выбор метода рентгенологической диагностики МКБ у больных пожилого и старческого возраста зависит от ограничений в применении контрастного вещества: при аллергии на контрастное вещество, повышенном уровне креатинина, нелеченном гипертириозе, миеломатозе, парапротеинемии. По нашим данным, при обследовании рентгенологическими методами у 17 (18,1 %) пожилого возраста, и у 7 больных (23,3 %) старческого возраста обнаружены рентгенонегативные камни.
«Золотым стандартом» для острой почечной колики считают экскреторную урографию. Однако в последние годы в качестве быстрого и не требующего контрастирования альтернативного метода получила распространение спиральная компьютерная томография (КТ) без конрастирования.
При выборе тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста следует учитывать имеющуюся у них сопутствующую патологию, особенно сочетание нескольких, которые утяжеляют прогноз заболевания и возможных осложнений, а также влияют на характер анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких больных.
В нашем исследовании все больные с МКБ имели осложнения основного заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Осложнения мочекаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста
|
Осложнения |
Группы больных |
Процентное соотношение по отношению ко всем пролеченным больным |
||||
|
1-я группа (пожилой возраст) |
2-я группа (старческий возраст) |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
Макрогематурия |
2 |
1,2 |
- |
- |
2 |
0,9 |
|
Пиелонефрит |
66 |
40,8 |
21 |
39,6 |
87 |
40,6 |
|
Нефросклероз |
2 |
1,2 |
- |
- |
2 |
0,9 |
|
Анурия |
1 |
0,6 |
1 |
1,9 |
2 |
0,9 |
|
ХПН |
5 |
3,1 |
3 |
5,7 |
8 |
3,7 |
|
Уремия |
1 |
0,6 |
- |
- |
1 |
0,4 |
|
Почечная колика |
82 |
50,7 |
24 |
45,2 |
106 |
49,5 |
|
Гидронефроз |
2 |
1,2 |
2 |
3,8 |
4 |
1,9 |
|
Уретерогидронефроз |
1 |
0,6 |
- |
- |
1 |
0,4 |
|
ОПН |
- |
- |
1 |
1,9 |
1 |
0,4 |
|
Карбункул почки |
- |
- |
1 |
1,9 |
1 |
0,4 |
|
Всего |
162 |
100 |
53 |
100 |
213 |
100 |
Наиболее частым осложнением МКБ является почечная колика (49,5 %), острый и хронический пиелонефрит (40,6 %).
Подходя к вопросу о выборе тактики оперативного лечения, были проанализированы виды оперативного лечения, проведенного в исследуемой группе больных. Так, среди пациентов с МКБ за год прооперировано 42 (33,9 %). Виды оперативных вмешательств, применяемых при мочекаменной болезни, представлены в таблице 3.
Таблица 3
Виды оперативных вмешательств при лечении мочекаменной болезни
|
операция |
Группы больных |
Процентное соотношение по отношению ко всем пролеченным больным |
||||
|
1-я (пожилой возраст) |
2-я (старческий возраст) |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
Пиелолитотомия |
6 |
20,8 |
1 |
7,7 |
7 |
16,7 |
|
Уретеролитотомия в верхней трети |
4 |
13,9 |
3 |
23,1 |
7 |
16,7 |
|
Уретеролитотомия в средней трети |
1 |
3,4 |
1 |
7,7 |
2 |
4,8 |
|
Уретеролитотомия в нижней трети |
2 |
6,9 |
2 |
15,3 |
4 |
9,5 |
|
Уретеролитотомия в нижней трети, уретеролиз, стентирование (внутреннее дренирование) |
2 |
6,9 |
- |
- |
2 |
4,8 |
|
КЛТ |
3 |
10,4 |
2 |
15,4 |
5 |
11,8 |
|
Пиелолитомия, пластика ЛМС, пиелостомия, иссечение карбункула |
- |
- |
1 |
7,7 |
1 |
2,4 |
|
Электрорассечение устья левого мочеточника |
1 |
3,4 |
- |
- |
1 |
2,4 |
|
Уретеролитоэкстракция с внутренним дренированием (установка внутреннего стента) |
1 |
3,4 |
- |
- |
1 |
2,4 |
|
Уретеролитоэкстракция, КЛТ камня |
1 |
3,4 |
- |
- |
1 |
2,4 |
|
Уретеролитоэкстракция |
4 |
13,8 |
- |
- |
4 |
9,5 |
|
Установка внутреннего стента |
1 |
3,4 |
- |
- |
1 |
2,4 |
|
Нефрэктомия |
1 |
3,4 |
- |
- |
1 |
2,4 |
|
Катетеризация мочеточника |
2 |
6,9 |
3 |
23,1 |
5 |
11,8 |
|
Всего |
29 |
100 |
13 |
100 |
42 |
100 |
Как видно из таблицы, традиционные (открытые) методы (пиелолитотомия, уретеролитотомия в верхней трети, уретеролитотомия в средней трети, уретеролитотомия в нижней трети, пиелолитомия + пластика ЛМС+ пиелостомия+ иссечение карбункула, нефрэктомия) применялись в 52,5 % случаев. Малоинвазивные операции (закрытые) (КЛТ, электрорассечение устья левого мочеточника, уретеролитоэкстракция с внутренним дренированием (установка внутреннего стента), уретеролитоэкстракция + КЛТ камня, уретеролитоэкстракция, установка внутреннего стента, катетеризация мочеточника) применялись в 42,7 % случаев. Смешанные операции (уретеролитотомия в нижней трети+ уретеролиз+стентирование (внутреннее дренирование)) применялись в 4,8 %.
Заключение
Таким образом, МКБ является одной из самых распространенных и коварных урологических заболеваний. Больные МКБ пожилого и старческого возраста нуждаются в своевременном, тщательном, полном обследовании. Все поступившие в экстренном порядке больные пожилого и старческого возраста имели осложнения. Все это требует более пристального внимания к данному контингенту больных, а также тщательный подход к выбору методов лечения и диагностики МКБ в пожилом и старческом возрасте. Возможно, внедрение в практику малоинвазивных эндоскопических методов в будущем послужит дальнейшему прогрессу в лечении МКБ пациентов старшей возрастной группы.
Рецензенты:
Гурко Г.И., д.м.н., председатель военно-врачебной комиссии отдела военного комиссариата города Санкт-Петербург, г. Санкт-Петербург;
Куницына Н.М., д.м.н., главный врач медицинского центра «Поколение», заслуженный врач РФ, г. Белгород.