В настоящее время в международной практике широко изучаются гериатрические синдромы, которые сопровождают разнообразные заболевания пожилого и старческого возраста и являются предметом первоочередного внимания специалистов в области гериатрии [4]. К таким синдромам относят гипомобильность, мальнутрицию, недержание мочи и кала, падения, синдром когнитивного дефицита, дегидратацию, нарушения терморегуляции и пр. [2; 3]. Чаще всего синдром нарушения передвижения ассоциируется с остеоартрозом суставов нижних конечностей [6]. Однако в научной литературе существует немного работ, где бы синдром гипомобильности рассматривался в сравнительном и комплексном контексте с иными причинами снижения мобильности - деменции, синдрома одышки при хронической сердечной недостаточности и т.д. [1]. Наряду с распространенной методологией системного анализа в последние годы все большую популярность имеет кластерный подход [5]. В этой связи разработка особенностей ведения пациентов с синдромом гипомобильности в контексте имеющихся у них соматических и несоматических заболеваний является чрезвычайно актуальной и своевременной.
Цель исследования - научно обосновать подходы к выделению синдрома гипомобильности как кластера в системе оказания гериатрической помощи.
Материал и методы исследования
В исследование был включен 41 человек пожилого возраста, критериями включения было наличие дисциркуляторной энцефалопатии II степени с явлениями атаксии, развившейся на фоне артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена; наличие остеоартроза тазобедренных суставов с двусторонним поражением и нарушением функции пораженных суставов не выше второго функционального класса. В качестве контрольной для данного этапа исследования была сформирована группа из 42 чел. среднего возраста, страдающих остеоартрозом тазобедренных суставов в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией (возраст составил от 43 до 57 лет, средний возраст 48,2+1,7 года, мужчин - 16 чел., женщин - 26 чел.).
Предложенная нами программа медико-социальной диагностики при данном гериатрическом синдроме включала в себя последовательное применение следующих опросников и шкал: для изучения возрастных особенностей общей устойчивости и походки была применена шкала «Оценка двигательной активности у пожилых»; для оценки риска развития сопутствующего синдрома мальнутриции был использован «Опросник риска развития мальнутриции Топинковой» [7]; когнитивные способности пациентов были оценены при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (син.: «тест мини-ментал», Mini-mental state examination); для оценки уровня депрессии нами был применен «Опросник депрессии Бека» (Beck Depression Inventory); для оценки степени независимости была применена шкала Бартела; оценка морального статуса была проведена по опроснику Philadelphia geriatric morale scale; качество жизни изучалось по опроснику SF- 36.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами был проведен анализ возможностей использования классического клинического обследования для разработки программ комплексной реабилитации людей пожилого возраста с синдромом гипомобильности.
При рассмотрении частоты развития жалоб у пациентов разного возраста нами было выявлено, что по всем анализируемым позициям в пожилом возрасте распространенность жалоб у пациентов пожилого возраста была достоверно более высокой по сравнению с пациентами среднего возраста (таблица 1).
При изучении степени выраженности болевого синдрома нами было показано, что в среднем возрасте степень выраженности соответствовала 3,2+0,1 балла по 5-балльной визуальной аналоговой шкале, а в пожилом эта степень была более выраженной - 4,1+0,2 балла, p<0,05.
Таблица 1
Сравнительная характеристика распространенности жалоб пациентов среднего и пожилого возраста с остеоартрозом тазобедренных суставов
|
Распространенность жалоб пациентов (абс./%) |
Возраст |
|
|
Средний (n=42) |
Пожилой (n=41) |
|
|
Болевой синдром |
36 / 85,7 |
41 / 100,0* |
|
Стартовые боли |
32 / 76,2 |
40 / 97,6* |
|
Ограничение объема движений |
25 / 59,5 |
32 / 78,0* |
* p<0,05 между возрастными группами.
При обследовании местного статуса мы выявили, что из изученных позиций по трем из них выраженность местных изменений в пожилом возрасте по сравнению со средним была достоверно более высокой: болезненность суставов при пальпации, ограничение объема пассивных движений в суставах, атрофия мышц, окружающих коленный сустав. По одной позиции, а именно деформация тазобедренных суставов, нами не было выявлено достоверной разности показателей в группах людей среднего и пожилого возраста (таблица 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика распространенности местных изменений тазобедренных суставов у пациентов среднего и пожилого возраста
|
Распространенность местных изменений (абс./%) |
Возраст |
|
|
Средний (n=42) |
Пожилой (n=41) |
|
|
Болезненность при пальпации |
27 / 64,3 |
36 / 87,8* |
|
Деформация суставов |
14 / 33,3 |
16 / 39,0 |
|
Ограничение объема пассивных движений |
7 / 16,7 |
14 / 34,1* |
|
Атрофия периартикулярных мышц |
4 / 9,5 |
12 / 29,3* |
* p<0,05 между возрастными группами.
Таким образом, при сопоставимых структурных изменениях тазобедренных суставов остеоартроз тазобедренных суставов у лиц среднего возраста протекал достоверно более манифестно, с большим количеством и большей выраженностью жалоб и изменений местного статуса. Однако классическая клиническая оценка, предоставляя возможность оценить тяжесть клинической картины, не позволяла дать оценку степени и характера ограничения жизнедеятельности и медико-социальной тяжести ситуации.
Проведя диагностику возраст-зависимых состояний, влияющих на течение синдрома гипомобильности в пожилом возрасте, мы получили следующие результаты.
Риск развития синдрома мальнутриции. Было показано, что для пожилого возраста характерен повышенный риск развития синдрома мальнутриции, который способен оказать влияние на общее состояние, в том числе и течение суставной патологии (табл. 3).
Таблица 3
Оценка риска развития синдрома мальнутриции
|
Определяемый параметр |
Возраст |
|
|
|
||
|
Средний |
Пожилой |
|
|
Утрата аппетита |
1,8+0,1 |
1,3+0,2* |
|
Снижение массы тела |
2,7+0,1 |
1,8+0,2* |
|
Мобильность |
1,9+0,2 |
1,6+0,1* |
|
Острые психологические стрессы |
1,2+0,1 |
1,3+0,3 |
|
Постоянные психологические проблемы |
1,3+0,2 |
1,3+0,03 |
|
Индекс массы тела |
1,4+0,2 |
1,4+0,1 |
|
Суммарный балл |
10,2+0,2 |
8,7+0,3* |
* p<0,05 между возрастными группами.
Оценка когнитивных способностей. Было выявлено достоверно более выраженное снижение когнитивных способностей в пожилом возрасте (табл. 4).
Оценка независимости в повседневной жизни. При применении шкалы Бартела было выявлено, что общее количество баллов в группе людей среднего возраста составляло 92,8+0,2 (легкая зависимость от посторонней помощи), в группе лиц пожилого возраста - 76,3+0,2 (умеренная зависимость от посторонней помощи), p<0,05.
Оценка морального состояния. Было выявлено, что моральное состояние людей пожилого возраста, которое отражает не депрессию, а общие подходы человека к жизни, характеризуется достоверно более низкими показателями по сравнению с лицами среднего возраста - 44,1+0,2 и 40,9+0,1 балла, соответственно p<0,05.
Оценка качества жизни. В среднем и пожилом возрасте результаты параметров опросника SF-36 имели следующий характер: общее здоровье - 25,8+2,2 и 17,5+1,5 балла; ролевое функционирование - 32,3+2,4 и 27,1+1,7 балла; боль - 14,5+1,4 и 19,1+1,2 балла; физическое функционирование - 31,5+2,1 и 24,7+1,9 балла; жизнеспособность - 32,1+1,7 и 25,4+1,8 балла; психологическое здоровье - 26,5+1,5 и 18,4+1,8 балла; ролевое эмоциональное функционирование - 35,2+1,7 и 28,4+1,5 балла; социальное функционирование - 36,5+1,8 и 29,4+1,7 балла, p<0,05.
Таблица 4
Оценка когнитивных способностей у лиц среднего и пожилого возраста (в баллах)
|
Определяемый параметр |
Возраст |
||
|
Средний |
Пожилой |
||
|
Ориентация (время) |
4,4+0,1 |
3,5+0,2* |
|
|
Ориентация (место) |
8,8+0,2 |
4,1+0,2* |
|
|
Восприятие |
2,7+0,1 |
2,1+0,1* |
|
|
Внимание и счет |
4,0+0,3 |
3,4+0,2* |
|
|
Память |
2,6+0,2 |
2,0+0,1* |
|
|
Речь, чтение и письмо |
|||
|
Назвать два предмета |
1,7+0,1 |
1,6+0,2 |
|
|
Повторить выражение |
0,9+0,1 |
0,8+0,2 |
|
|
Трехэтапная команда |
2,7+0,2 |
2,2+0,1* |
|
|
Прочесть и выполнить задание |
0,8+0,1 |
0,6+0,2 |
|
|
Написать предложение |
0,9+0,2 |
0,6+0,1* |
|
|
Срисовать рисунок |
0,9+0,1 |
0,7+0,2* |
|
* p<0,05 между возрастными группами.
Выводы. Таким образом, использование методов и приемов специализированного гериатрического осмотра позволило выявить, что, несмотря на сопоставимость патологических изменений в тазобедренных суставах у лиц среднего и пожилого возраста, их однородность, общее состояние пациентов пожилого возраста характеризовалось специфическими признаками, обусловленными медико-социальной дисфункцией.
В частности, нами показано, что у людей пожилого возраста с остеоартрозом тазобедренных суставов, в отличие от людей среднего возраста, формировался риск развития синдрома мальнутриции, снижались когнитивные способности, более низкими показателями характеризовалось моральное состояние, имелась достоверно более высокая зависимость от посторонних лиц в повседневной деятельности, снижается качество жизни. Это указывает на то, что необходимо выделить синдром гипомобильности как кластер в системе оказания гериатрической помощи. На основании полученных результатов мы считаем, что существует необходимость особого, комплексного, социально ориентированного подхода к лечению людей пожилого возраста с остеоартрозом тазобедренных суставов в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией.
Рецензенты:
Якушин М.А., д.м.н., профессор кафедры геронтологии и гериатрии Филиала ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», г. Москва;
Лукьянов А.А., д.м.н., доцент кафедры безопасности жизнедеятельности УО «Полоцкий государственный университет», г. Полоцк.