Целью нашей работы была провести оценку эффективности догоспитальной ТЛТ на основании догоспитальной динамики неинвазивных критериев, исследовать их особенности в зависимости от уровня кровотока по данным КАГ у больных ИМспST.
Материал и методы исследования
Обследовано 97 человек, из них 72 мужчины и 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 58,51±10,40 года с достоверным (р=0,001) преобладанием лиц старших возрастных категорий среди женщин 64,80±10,82 против 56,32±9,37 лет среди мужчин. Критериями включения в исследование было наличие у пациента инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, проведение догоспитальной ТЛТ тканевым активатором плазминогена - альтеплазой, коронароангиографии. Критерии исключения - наличие противопоказаний для выполнения ТЛТ.
В 57 % случаев некроз был локализован передней и латеральной стенками, при этом в 45 % случаев имел распространенный характер. У 43 % больных верифицирована локализация некроза на задней стенке. В 19 % случаев имел место повторный инфаркт миокарда. Оценка прогностического риска по шкале TIMI составила в целом по группе 9,84±8,04 балла с выявлением неблагоприятной динамики в группе женщин 13,16±9,18 против 8,69±7,33 баллов среди мужчин (р=0,009), что обусловлено в первую очередь возрастными различиями. Вне зависимости от пола в 79 % случаев ИМ явился дебютом ишемической болезни.
На догоспитальном этапе диагноз ИМспST подтверждался характерной клинической картиной, специфическими изменениями на ЭКГ в виде элевации сегмента ST до 4,19±2,17 мм, положительным тропониновым тестом. После установки диагноза ИМспST медицинским персоналом бригады скорой помощи выполнялась ТЛТ альтеплазой, также во всех случаях пациенты получали двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота 255,93±17,96 мг и 300 мг клопидогреля), внутривенно вводился гепарин в дозе 4,05±0,66 единиц.
Статистический анализ материала проведен при помощи программного пакета «Statistica 6.0». При обработке материала использованы непараметрические критерии, при сравнении двух независимых выборок использовался критерий Манна - Уитни. Сравнение долей качественных признаков в исследуемых группах проводилось с использованием критерия c2. Корреляционные взаимоотношения исследуемых показателей характеризовал коэффициент Спирмена.
Результаты
Время с момента возникновения симптомов до прибытия бригады службы скорой медицинской помощи (БССМП) составило в общей группе 125,53±93,44 минут. При этом в 29 % случаев время длительности симптомов не превышало 60 минут, у 26 % пациентов длительность болевого приступа к моменту прибытия бригады БССМП составила более 3 часов (253,88±84,93 минут), что свидетельствует о необходимости санитарно-просветительской работы, разъяснения алгоритма действия в условиях развития болевого синдрома среди пациентов высокого и очень высокого риска. ТЛТ была начата через 147,72±93,77 минут с момента возникновения симптомов, оценка эффективности ТЛТ была выполнена сотрудниками БССМП в период, не превышающий 120 минут (81,29±43,50 минут).
Исследование эффективности ТЛТ выявило, что у 83 % больных наблюдалось прекращение болевого синдрома (85 % мужчин против 76 % женщин, н/д). Снижение сегмента ST на 50 % и более зафиксировано в 54 % случаев (54 % мужчин и 56 % женщин, н/д). Реперфузионная аритмия в виде ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии отмечена в 21 % случаев. В процессе госпитального наблюдения и оценки уровней общей КФК и ее МВ-фракции у пациентов с прекращением болевого синдрома отмечено статистически достоверное снижение уровня общей КФК через 24 часа 550,3±429,1 против 681,8±327,7 ед/л (р=0,045). Динамика значений КФК-МВ носила однонаправленный, но статистически недостоверный характер 47,43±32,3 против 57,25±26,51 ед/л (р=0,08). Важно отметить, что зависимости прекращения болевого синдрома от степени обструкции инфаркт-зависимой артерии по данным КАГ не выявлено.
Сравнение пациентов в зависимости от догоспитальной нормализации сегмента ST выявило различия по уровню КФК-МВ, исследованной через 24 часа с момента госпитализации, 55,46±34,01 против 44,11±28,68 ед/л (р=0,046) в группе пациентов с нормализацией сегмента ST. Также прослеживалась однонаправленная, но не ставшая статистически достоверной динамика общей КФК 550,3±429,1 против 681,8±327,7 ед/л (н/д). Анализ данных КАГ выявил превалирование обструктивного поражения в группе пациентов с отсутствием снижения сегмента ST, которое носило достоверный характер применительно к сужению среднего сегмента ПМЖА 80,37±14,93 против 71,89±16,53% (р=0,03). Выявленные различия подтверждаются существованием зависимости между положительной динамикой снижения сегмента ST и уменьшением степени сужения ПМЖА (r=0,26; p=0,029).
На основании полученных данных, можно сделать вывод, что прекращение болевого синдрома является мало специфическим признаком, а развитие реперфузионной аритмии мало чувствительным симптомом, которые не отражают восстановление кровотока по данным КАГ. При этом к факторам, способствующим купированию болевого синдрома, необходимо отнести начало комплексного медикаментозного лечения с применением нитратов, анальгетиков, а также эффект-плацебо в связи с прибытием БССМП. Динамика сегмента ST представляется более значимым критерием оценки эффективности ТЛТ, так как отсрочено коррелирует с повышенным уровнем МВ-фракции КФК, выраженностью обструкции ПМЖА.
При наличии стандартных признаков эффективной ТЛТ, учитывая увеличение риска постпункционных геморрагических осложнений после проведения ТЛТ, проведение КАГ было отсроченным и проводилось через 6,48±3,48 часов.
По данным КАГ у 69 % пациентов выявлено многососудистое поражение (3 и более артерии), а количество атеросклеротически измененных артерий составило в общей группе 3,34±1,43, с недостоверным преобладанием тяжести многососудистого поражения коронарных артерий среди женщин 3,56±1,29 против 3,26±1,47 у мужчин. Отмечена слабая обратная связь между распространенностью атеросклеротического процесса и выраженностью элевации сегмента ST на догоспитальном этапе (r=-0,24; p=0,02), что может быть объяснено наличием эффекта прекондиционирования у пациентов с многососудистым поражением.
На основании данных КАГ в зависимости от оценки кровотока TIMI сформировано две группы. В первую группу (n=71) вошли пациенты, у которых отсутствовал полноценный кровоток в инфакртсвязанной артерии (TIMI от 0 до 2). Вторая группа представлена 26 пациентами с оптимальным уровнем кровотока - TIMI 3. Важно отметить, что клиническая характеристика пациентов, динамика изменений ЭКГ на догоспитальном и госпитальном этапах в группах не различались. При этом отмечено достоверное увеличение общей креатининфосфокиназы и ее МВ фракции через 12 часов с момента поступления в стационар в группе, где проведение ТЛТ не сопровождалось 100 % восстановлением кровотока. Данная динамика закономерно отражает выраженную степень некроза на фоне неэффективной реперфузии.
Таблица 1
Сравнительная характеристика динамики кардиоспецифических ферментов, коагулограммы в зависимости от значений TIMI
|
КФК общая, ед/л |
Группа 1 TIMI 0-2, (n=71) |
Группа 2 TIMI 3, (n=26) |
р |
|
Исходно при поступлении |
673,3±698,7 |
673,1±733,1 |
0,96 |
|
Через 12 часов |
1871,3±1517,5 |
1545,1±1926,7 |
0,036 |
|
Через 24 часа |
603,1±407,5 |
518,2±441,7 |
0,12 |
|
КФК МВ, ед/л |
|
||
|
Исходно при поступлении |
61,6±61,7 |
74,8±85,6 |
0,83 |
|
Через 12 часов |
168,2±114,3 |
134,6±162,9 |
0,018 |
|
Через 24 часа |
50,1±33,0 |
47,7±28,7 |
0,74 |
Все пациенты первой группы были подвергнуты ЧКВ, из них 69 пациентам (97 % случаев) выполнено стентирование инфарктсвязанной артерии, двоим пациентам осуществлена баллонная коронарная ангиопластика.
Сопоставление неинвазивных критериев эффективности ТЛТ с данными КАГ выявило их малую клиническую значимость (таб. 2). Так не выявлено достоверных различий между наличием признаков эффективной ТЛТ и проходимостью инфарктзависимой артерии. Обращает на себя внимание, что у 31 % пациентов при неэффективной по всем критериям ТЛТ по данным КАГ выявлено восстановление проходимости артерии. Однако более важным является то, что у 18 % пациентов при наличии всех критериев эффективной ТЛТ кровоток по инфарктзависимой артерии отсутствовал!
Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от оценки неинвазивных и инвазивных критериев эффективности ТЛТ
|
Признак |
Доля пациентов от общей группы (n=97), % |
Доля пациентов с количеством баллов TIMI 0-1, % |
Доля пациентов с количеством баллов TIMI 2, % |
Доля пациентов с количеством баллов TIMI 3, % |
|
Все критерии отрицательны (ТЛТ неэффективна) |
13,4 |
38,5 |
30,7 |
30,7 |
|
Положителен один из критериев |
25,8 |
32,0 |
36,0 |
32,0 |
|
Положительны 2 критерия |
49,5 |
20,8 |
22,9 |
56,2 |
|
ТЛТ эффективна по 3 критериям* |
11,3 |
18,1 |
54,5 |
27,2 |
*Примечание: неинвазивные критерии оценки ТЛТ - уменьшение болевого синдрома, элевации сегмента ST, возникновение реперфузионной аритмии. ** Шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). Оценка коронарного кровотока: TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 - частичное попадание контраста ниже окклюзии, TIMI 2 - контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 - нормальный кровоток.
Выводы
- В соответствии с неинвазивными критериями догоспитальная ТЛТ была эффективна в виде купирования болевого синдрома у 83 % больных, у 54 % пациентов отмечено снижение сегмента ST, реперфузионная аритмия регистрировалась в 21 % случаев.
- Взаимосвязи между купированием болевого синдрома, развитием реперфузионной аритмии и степенью повышения кардиспецифических ферментов, выраженностью обструкции артерий по данным КАГ не выявлено. Динамика сегмента ST на догоспитальном этапе может рассматриваться в качестве косвенного критерия эффективности ТЛТ, так как ассоциирована с изменениями кардиоспецифических ферментов в течение первых суток, степенью обструкции инфарктзависимой артерии.
- Неинвазивные критерии эффективности ТЛТ не могут использоваться в качестве маркера восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии. Так сочетание трех неинвазивных критериев, свидетельствующих об эффективности ТЛТ, у 18 % пациентов было ассоциировано с отсутствием кровотока по инфарктзависимой артерии, а в 54 % случаев сопровождалось неадекватным кровотоком (TIMI 2 балла).
- У больных ИМспST после проведения успешной ТЛТ для оптимального сочетания польза/риск в виде адекватного восстановления коронарного кровотока - развития геморрагических осложнений целесообразно выполнение КАГ с применением лучевого доступа во временной интервал, максимально приближенный к 3 часам с момента поступления пациента в стационар.
- Применение фармакоинвазивной стратегии требует открытия и внедрения в клиническую практику новых, ранних и высокочувствительных маркеров эффективного фибринолиза.
Рецензенты:
Зубарев М.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пермь;
Щекотов В.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Пермь.