Прогрессивно растет число выявляемых случаев сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в Волгоградской области. Количество ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых выявлен туберкулёз, в 2010 составляло 141 человек, в 2011 году - 201 случай ко-инфекции ВИЧ/ТБ, в 2012 активный туберкулёз выявлен у 206 ВИЧ-инфицированных. В настоящее время наблюдаются в ГКУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ по Волгоградской области более 700 человек с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ, а также растет число инвалидов по туберкулёзу среди ВИЧ-инфицированных [1,3]. К социальным слоям больных ко-инфекцией ВИЧ/ТБ относят по большей части дезадаптивные группы лиц: инъекционных наркоманов, лиц из мест лишения свободы (МЛС), но распространение ВИЧ-инфекции уже вышло из групп риска, т.к. выросло число передачи ВИЧ половым путем, а на развитие туберкулёза влияет ряд других медико-социальных ко-факторов, таких как отказ от обследования и лечения антиретровирусной терапией (АРВТ) и противотуберкулёзными (ПТП) препаратами [1,2,3,4,5].
Несмотря на достижения современной мировой фарминдустрии в производстве антиретровирусных препаратов, которые позволяют снизить вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированных, тем самым играя роль в профилактике передачи ВИЧ, до настоящего времени не удается предупредить развитие эпидемии туберкулёза среди ВИЧ-позитивных лиц, бремя её еще впереди, что возможно связанно с общими патогенетическими механизмами, а также общностью категориального поля и социологических причин двойной инфекции, изучение которых поможет предотвратить гибель, сохранить трудоспособность и повысить качество жизни у данной категории лиц.
Цель исследования: выявить эпидемиологические, медико-социальные и психологические факторы развития ко-инфекции ВИЧ/туберкулёз в Волгоградской области.
Методика исследования. С целью получения эпидемиологических, социальных и психологических данных о лицах больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулёзом и их окружении, было проведено анонимное анкетирование, интервьюирование больных с сочетанной патологией с применением метода кейс-стади и выборкой отдельных кейсов (n=206). Анкета составлена с учетом принятых в социологии медицины требований [9] и содержала 30 закрытых вопросов для пациентов с использованием «вопросов-фильтров» и «вопросов-ловушек». Контакты с пациентами были установлены в 98 % случаев - больные оставляли номер домашнего или мобильного телефона. Материалы социологического исследования были сопоставлены с официальными статистическими данными и работами других исследователей, дана экспертная оценка специалиста психолога.
Результаты исследования обрабатывались с использованием стандартного пакета программы Microsoft Office Excel 2007, процентные соотношения и числовые показатели округлялись до целых значений.
Все данные о пациентах были обезличены с целью соблюдения этических норм, дизайн исследования прошел экспертизу в региональном этическом комитете.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ анкет показал, что гендерный состав был представлен 62 % мужчин и 48 % женщин. Средний возраст респондентов мужчин составил 36 лет, у женщин - 34 года. На вопрос о пути передачи ВИЧ-инфекции 74 % респондентов мужского пола ответили, что заразились при внутривенном введении наркотических средств, 23 % назвали причиной инфицирования гетеросексуальные контакты и 3 % затруднились в ответе. Среди респондентов женского пола 72 % указали на половой путь передачи, из них 4 % дали положительный ответ в анкете, что работали на рынке сексуальных услуг, 24 % на инъекционный путь введения наркотиков и 4 % затруднились ответить. Из данных анкет получены сведения о примерном времени ВИЧ-инфицирования респондентов («время ВИЧ-инфицированности») 0-5 лет - 20 %, 5-10 лет - 66 %, 10 лет и более - 14 %. На вопрос, как скоро Вы встали на диспансерный учет по ВИЧ-инфекции после установления факта заболевания, с вариантами ответов: немедленно - ответили 11 % респондентов, через 1-5 лет - 56 %, через 5 лет и более - 29 %, затруднились ответить - 4 % анкетируемых. Большинство больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, 68 % в анкетах ответили, что первично у них обнаружена ВИЧ-инфекция, а туберкулёз выявлен позже («туберкулёз вторичен»), 29 % указали, что одновременно («эсенциальная ко-инфекция») и 14 % респондентов указали на то, что туберкулёз обнаружен раньше, чем ВИЧ-инфекция («туберкулёз первичен»). Из ВИЧ-инфицированных респондентов, у которых «туберкулёз вторичен», 79 % ответили, что до ко-инфекции не знали о том, что находятся в группе риска по туберкулёзу. Полученные данные о давности возникновения ко-инфекции ВИЧ/ТБ («время ко-инфекции») распределились в следующем порядке 0-5 лет - 71 %; 5-10 лет - 17 %, 10 лет и более - 12 %.
При изучении социально-средового статуса установлено, что 73 % респондентов мужского пола когда-либо находились в местах лишения свободы (МЛС), из них повторно осужденных 26 %. Среди респондентов женского пола в МЛС отбывали срок 3 %, из них повторно осужденных не выявлено. Средний срок нахождения в МЛС по данным из анкет составил 7 лет. Из окружения больных ВИЧ/ТБ ко-инфекцией не бывших в МЛС 89 % респондентов указали на контакты с лицами, бывшими в заключении. Неполная семья у исследуемой группы пациентов ВИЧ-инфицированных с диагнозом туберкулёз выявлена в 62 %, мужчины чаще проживали с одним из родителей, которые являлись пенсионерами по возрасту, женщины проживали с собственными детьми (1-2 ребенка). Официальные брачные отношения были зарегистрированы у 4 % респондентов. Сожительство или гражданские отношения были указаны в 22 % анкет. Одинокими являлись 74 % больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз. В официальных брачных парах ВИЧ-инфекция и туберкулёз у второго партнера не обнаруживались. ВИЧ-инфекция у обоих партнеров при сожительстве была обнаружена в 18 % случаев, а туберкулёз ещё у одного члена семьи (в т.ч. у детей) в 28 %. В 17 % случаев было установлено, что пациент имел статус вдовы (вдовца) с причиной смерти партнера от туберкулёза. Жилищные условия в 77 % случаев были неудовлетворительными, т.к. респонденты не имели отдельного жилья или изолированной комнаты, что могло способствовать заражению туберкулёзом как респондентов, так и членов семьи, проживающих совместно.
Источником финансовой поддержки в семье в большинстве ответов, 72 %, была зарплата или пенсия совместно проживающих с анкетируемым (родителей, одного из супругов или сожителя), пенсия по инвалидности у 16 % и редкие случайные заработки у 2 % респондентов. В большинстве случаев, 86 % респондентов ответили, что не могут работать по состоянию здоровья, т.к. часто получают стационарное лечение или принимают большое количество медицинских препаратов в течение дня.
Образовательно-профессиональный состав пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз был представлен лицами, имевшими начальное профессиональное образование - у 54 %, среднее профессиональное образование - у 36 %, высшее профессиональное образование - у 7 %, не имели профессии - 3 % респондентов. Статус работающего лица на момент интервью имели 4 % пациентов.
Употребление психически активных веществ (ПАВ), в том числе злоупотребление алкоголем, выявлено у 87 % респондентов с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ. Опыт инъекционного употребления наркотиков отметили 76 % респондентов. Использовались такие наркотики, как: героин, дезоморфин («крокодил»), «черняшка», а также применялись наркотические средства, предназначенные для медицинских целей: промедол и эфедрин. У 52 % респондентов также было отмечено употребление наркотиков в виде курения марихуаны, «спайсов», «солей». Развитие как системного, так и местного иммунодефицита описано в работах различных ученых, само употребление наркотических средств воздействует на макроорганизм и приводит к иммунным нарушениям в 98 % случаев наркоманий без ВИЧ-инфекции, а при их сочетании отмечается усиление эффекта иммуносупрессии, что возможно способствует развитию активного туберкулёза на фоне высокой инфицированности в данной когорте лиц [3,10]. Злоупотребление алкоголем в виде запоев выявлено у 32 % респондентов при ВИЧ/туберкулёз ко-инфекции (использовался вопрос-ловушка - как часто Вы опохмеляетесь утром после принятия спиртного). Поражение бронхо-легочной системы у лиц с алкогольной зависимостью, обусловленное непосредственным воздействием паров алкоголя с повреждением мукоцилиарной, сурфактантной систем, а также компонентов местной клеточной иммунной защиты, приводит к формированию предрасположенности к инфекциям органов дыхания, в том числе к туберкулёзу [12]. В работах отечественных и зарубежных авторов неоспоримо доказана роль алкоголя в угнетении как специфического, так и неспецифического иммунного ответа, что приводит к повышению репликации ВИЧ, а выявленные нарушения микроциркуляции в сосудах могут препятствовать фармакодинамическим и фармакокинетическим эффектам АРВТ и противотуберкулёзных препаратов, что в свою очередь может способствовать прогрессированию туберкулёза при ВИЧ-инфекции [6,7,8,11]. ПТП принимали 86 % респондентов, из них о несоблюдении режима химиотерапии в виде перерывов в приеме препаратов указали 18 % анкетируемых, но, по нашему мнению, приверженность к лечению противотуберкулёзными препаратами составила менее чем 36 %, так как на вопрос-ловушку из анкеты (могли бы Вы указать препараты, использующиеся для лечения туберкулёза) не смогла ответить большая часть респондентов. АРВТ на момент анкетирования принимали 78 % респондентов, из них на наличие перерывов в лечении указали 92 % пациентов. На отказ от лечения АРВТ указали 16 % анкетируемых. Причинами перерывов и отказов в приеме АРВТ и ПТП по данным из опросника являлось ухудшение качества жизни пациентов, в 76 % респонденты в анкетах указывали на побочные эффекты от препаратов в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, диареи, плохого сна, головокружений, нервозности и т.д., а также из-за личностных особенностей, проявлявшихся: неуверенностью в себе, страхом смерти, апатией с дискриминацией самого себя по отношению к здоровому обществу (респонденты нередко в интервью говорили - я все равно скоро умру, живу одним днем, нет планов на будущее). На поставленный вопрос, как Вы выходите из стрессовой ситуации с предложенными вариантами ответов: алкоголь - ответили 52 %, наркотики - 34 %, разговор с родственниками, друзьями или специалистом психологом - 14 % респондентов. На вопросы, дающие сведения о системе поддержки лица с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз (кто, что в Вашем понимании помогает бороться с заболеваниями ВИЧ/ТБ и кто, что в Вашем понимании является психо-эмоциональной поддержкой в заболеваниях), были получены ответы: врачи и специалисты центра СПИД и ИЗ по ВО - 54 %, семья - 21 %, друзья - 16 %, врачи и специалисты фтизиатрической службы - 2 %, прочее - 2 %. Таким образом, значимое окружение больного - это медицинский персонал центра СПИД и ИЗ по ВО. Из экспертной оценки специалиста психолога: понимание собственного заболевания и реакция на болезнь выражалась в адекватном восприятии у 6 % пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ, адаптированными к диагнозу двойного заболевания были 8 % респондентов, опасение за свое здоровье проявили 19 %, отсутствие критики и поверхностное отношение к своему здоровью отмечено у 67 % респондентов.
Хотелось бы отметить, что полученные данные свидетельствуют о необходимости наращивания роли фтизиатрической службы в решении данной проблемы, так как пациенты данной категории имеют двойное психотравмирующее заболевание и нередко нуждаются в социальной и психологической поддержке.
Заключение
Таким образом, обнаружена многофакторность причин высокой заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных в Волгоградской области. Риски развития ко-инфекции связаны влиянием ряда медико-социальных факторов. По нашему мнению, при возникновении ко-инфекции ВИЧ/туберкулёз можно условно выделить факторы риска и ко-факторы: эпидемиологические, медицинские, социальные и психологические. Важнейшим фактором является напряженная эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу в РФ и в Волгоградской области, что обуславливает высокую инфицированность микобактериями туберкулёза в общей популяции, а иммунодефицитное состояние создает патогенетические предпосылки для развития активных форм туберкулёза. Выявление биологического фактора ВИЧ (у 80%, согласно параметру - «время ВИЧ-инфицирования», заболеваемость туберкулёзом во временном промежутке 0-10 лет) сочеталось с такими ко-факторами, как употребление наркотических средств (у 76% респондентов), злоупотребление алкоголем (у 32% респондентов), обладающими иммуносупресорными свойствами.
Общность социальной среды (73 % респондентов мужского пола находились в МЛС из них почти 30 % были осуждены повторно, 89 % респондентов указали на контакты с лицами, бывшими в заключении) свидетельствует о возможных рисках инфицирования микобактериями туберкулёза или реинфицирования штаммами МБТ с МЛУ.
Социально-экономическая недостаточность (неполная семья у 62 % респондентов), низкий уровень дохода, обусловленный профессиональной дезадаптацией (54 % лица с начальным профессиональным образованием, 86 % респондентов не могут работать по состоянию здоровья), двойной психотравмирующий эффект с формированием полиморфных личностных проблем с нарушением адаптации к диагнозам и безразличием к собственному здоровью (у 67 % респондентов) являются ко-факторами, что в свою очередь влияет на отношение больных к лечению, нерегулярностью приема АРВТ и ПТП, выявленной у большей части больных с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ.
Рецензенты:
Волчанский М.Е., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград;
Доника А.Д., д.соц.н., к.м.н., доцент, заведующая учебной частью кафедры медицины катастроф Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград.