Пищевое поведение - это ценностное отношение к пище и ее приему, стереотипы питания в обыденных условиях и в ситуации стресса. При лишнем весе и алиментарном ожирении выделяют три основных типа нарушений пищевого поведения: эмоциогенное, экстернальное и ограничительное пищевое поведение [10]. В исследованиях Федоровой И.И. (2007), Волковой Г.Е. (2011) нарушения пищевого поведения отмечаются в среднем у 94 % людей с лишним весом. В большинстве случаев наблюдаются комбинированные формы нарушений: сочетание эмоциогенного, экстернального и ограничительного типов.
Эмоциогенное пищевое поведение часто возникает после стресса или эмоционального дискомфорта. В то время как характерной реакцией на состояния гнева, страха, тревоги является потеря аппетита, некоторые индивидуумы реагируют на них чрезмерным потреблением пищи. У женщин с эмоциогенными нарушениями пищевого поведения обнаружен повышенный уровень тревоги, преобладание таких защитных механизмов, как «регрессия» и «смещение» [1,4,5,7].
Ограничительное пищевое поведение характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством сокращения потребления калорий. Согласно гипотезе маскировки, предложенной J.Polivy и C.P. Herman [9], соблюдающие диету люди используют переедание для сглаживания и маскировки дистресса в других сферах своей жизни.
Экстернальное пищевое поведение связано с повышенной чувствительностью к внешним стимулам потребления пищи: индивид ест не в ответ на внутренние стимулы (голод), а в ответ на текстуру пищи и обонятельные стимулы. Тучные люди с экстернальным пищевым поведением едят вне зависимости от того, голодны они или сыты. В исследовании Вознесенской Т.Г. [3] показано, что у здоровых людей с нормальным весом повышенная реакция на пищевые стимулы наблюдается только в состоянии голода.
Мы предположили, что устойчивое снижение веса при коррекции пищевого поведения может быть достигнуто при условии реализации специального средне продолжительного (около года) психологического сопровождения, направленного на решение двух задач: когнитивно-поведенческого обучения, для формирования знаний и умений самоорганизации рационального пищевого поведения и симптоматической коррекции эмоционально-поведенческих характеристик личности, ассоциированных с нарушениями пищевого поведения. Нами выполнено психологическое изучение динамики в проявлениях эмоционально-поведенческих характеристик на основе сравнения показателей психодиагностики, полученных вначале программы сопровождения и в ее завершении. Методики психодиагностики: карта наблюдений, в которой фиксировались данные о возрасте, сопутствующих заболеваниях, образовании, уровне физической нагрузки, уровне эмоциональной напряженности, пол, возраст, рост, вес, данные «жироанализатора», отражающие процентное соотношение жировой и мышечной массы тела, показатели основного энергетического обмена; «Голландский опросник пищевого поведения» (DEBQ) T.Van Stein и соавт (1986), направленный на выявление ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения; опросник «Образ тела» D.Jad; «Алекситимическая шкала» (TAS) Taylor G.J., Ryan D., Bagby R; тест «Самооценка психических состояний» (Айзенка); методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) [Plutchik R.]; опросник «Способы копинга» (WOCQ), разработанный R.Lazarus, S.Folkman (1984); методика «Уровень субъективного контроля» (УСК) Дж. Роттера в адаптации Бажина Е.Ф. [Бажин с соавт., 1983].
В исследовании приняли участие 199 женщин от 18 до 60 лет, из которых 132 вошли в группу психологической коррекции веса, а 67 человек составили контрольную группу, в которой женщины снижали вес методом диеты. Статистически значимых различий по показателям первичной психодиагностики экспериментальной и контрольной групп женщин не было. Факторный анализ показателей психодиагностики позволил выделить и в экспериментальной, и в контрольной выборках три группы, сформированные по ведущему типу нарушений пищевого поведения. Итак, женщины, участвовавшие в психологической коррекционной программе (экспериментальная группа), составили три группы:
В первую группу вошло 56 женщин с низкими показателями ограничительного поведения (1,44±0,54), средними показателями эмоциогенного (2,85±1,34) и высокими экстернального (3,25±4,12) пищевого поведения. Средний возраст выборки составил 24,5 года - наиболее молодые участники программы психологического сопровождения. Условно данная группа была определена как группа с приоритетным проявлением экстернального нарушения в пищевом поведении. Во вторую группу вошли 54 женщины со средним показателем ограничительного пищевого поведения, выраженным уровнем эмоциогенного поведения и средним уровнем экстернального поведения. Следовательно, эта группа женщин условно именовалась как группа с эмоциогенным типом поведения. Средний возраст выборки составил 36,7 лет.
В третью группу вошли 66 женщин, у которых был выявлен смешанный вид пищевого поведения: с выраженным уровнем ограничительного, выраженным уровнем эмоциогенного и средним уровнем экстернального пищевого поведения. Средний возраст 47,2 года.
Психокоррекционная программа включала как общие для всех женщин задачи, так и отражающие специфику личности при конкретном типе нарушений пищевого поведения. Так, для всех женщин с нарушениями пищевого поведения общей задачей является построение позитивного прогностического Я-образа (связанного с телом) с помощью аутогенной тренировки и направленного воображения, что способствовало сохранению высокой мотивации включенности в процесс психокоррекции. Эффектом обучения, направленного на формирование рациональности в пищевом поведении, было уменьшение стимулирующего к еде воздействия внешних стимулов еды, а применение когнитивно-бихевиоральных упражнений и гештальт техник способствовали профилактике психологических ситуационных нарушений.
Так как методом факторного анализа были выделены личностные особенности, взаимосвязанные с типом пищевого поведения, то были определены специфические коррекционные мишени.
Для группы с экстернальным типом нарушения пищевого поведения психокоррекционной мишенью являлись высокий уровень выраженности защитных механизмов «регрессия» и «замещение», взаимосвязанных с пассивно-избегающим поведением. Психокоррекционная задача состояла в конфронтации личности с подобным поведением и изменение стилей поведения посредством активизации самоподдержки (для этого используются гештальт-техники). Для активизации психорегуляции, отражающей недостаточное применение копинга «планирование», использовались когнитивно-поведенческие упражнения (решение ситуационных задач). Коррекция нерациональных установок, повышение уровня интернальности в способах ситуационного контроля достигалась с использованием техник когнитивной психокоррекции и психологии оптимизма.
Для группы с эмоциогенным типом нарушения пищевого поведения мишенями психологической работы являлись, прежде всего, алекситимические тенденции. Обучение определению и вербализации чувств и эмоций проходило в рамках когнитивно- поведенческих программ (по типу «жетонных» программ), более четкая дифференциация телесных сигналов достигалась через техники «рефлексии», организованные в соответствии с гештальт-подходом. Снижению высокого уровня выраженности защитного механизма «вытеснение» способствовало выявление и проработка внутриличностного конфликта техниками гештальт-подхода, а также посредством повышения самооценки методом «антиципации позитивного Я-образа». Неадаптивное использование копинга «самоконтроль» при подавлении эмоций преодолевалось при коррекции иррациональных установок (ошибочных суждений).
В группе женщин со «смешанным пищевым поведением» основными мишенями для психокоррекции были высокие значения защитных механизмов «регрессия» и «вытеснение». Фокусировка на ситуации «здесь и сейчас», конфронтация с регрессивным поведением гештальт-техниками и развитие самоподдержки и самооценки в рамках когнитивно-поведенческого подхода позволили сгладить активность использования указанных защитных механизмов. Также для группы была характерна тенденция неадекватного использования копинга «самоконтроль». (Данный копинг характерен для женщин из группы с выраженным эмоциогенным пищевым поведением.) Коррекционными мишенями были иррациональные установки.
Средняя продолжительность психокоррекционных занятий с психологом составляет 48 часов, и около 6 месяцев самостоятельной работы с психологическим сопровождением.
Необходимо подчеркнуть, что 24 часа женщины из коррекционной и контрольной групп обучались организации «рационального пищевого поведения»: развивалась их информационная компетентность, умения по контролю пищевого поведения. Оценка эффективности этой части в программе сопровождения проводилась нами через год. Далее в коррекционной группе выполнялись программы психокоррекции эмоционально-поведенческих характеристик, а в контрольной группе женщины пытались реализовать навыки обучения самостоятельно.
Итоговая психодиагностика показала, что у женщин, выполнивших программу психокоррекции эмоционально-поведенческих характеристик, через 12 месяцев констатируются значимые позитивные изменения: а) в весе тела (в среднем снизился в коррекционной на 17,6 кг, в контрольной на 3,2 кг.); б) в отношениях к себе (значимые позитивные изменения Я-образа тела); в) в отношениях со значимыми другими (снизилась тревожность, раздражительность, проявления агрессии). В трех коррекционных группах произошли значимые изменения в показателях уровня алекситимии: если до прохождения психокоррекции 38,6 % имели показатели алекситимии в диапазоне 68-73 балла, (нормативные значения 62 балла и ниже), то по завершении программы были зафиксированы позитивные изменения у 25,7 %; значимость различий в показателях р<0,05.
Сравнительный анализ показателей динамики в трех коррекционных группах позволяет сказать, что наибольшая позитивная динамика изменений в эмоциональных характеристиках состоялась в группе с выраженным эмоциогенным типом нарушений пищевого поведения. Именно эта группа до программы в большей степени демонстрировала негативное отношение к телу, и динамика по этой характеристике оказалась для них наиболее выраженной. Следовательно, программа способствовала преодолению риска переедания на фоне неудовлетворенности телом.
«Алекситимические тенденции», исходно более высокие в группе с выраженным эмоциогенным пищевым поведением (68,56), после выполнения программы психокоррекции достоверно снизились (45,22, р<0,01).
При сравнении средних значений выраженности защитного механизма «регрессия» до и после прохождения психокоррекционного курса в группах с выраженным экстернальным и смешанным типом пищевого поведения констатируется позитивная динамика (р<0,001). Выявленную значимую позитивную динамику по уровню выраженности бессознательного механизма «замещение» в группах с выраженным эмоциогенным пищевым поведением (до 5,91±3,12; после 3,89±3,20) (р<0,01) и смешанным пищевым поведением (до 6,37±4,10; после 4,23±2,65) (р<0,01) можно объяснить позитивным влиянием коррекционной «ролевой тренировки», направленной на уменьшение выраженности уклоняющегося и избегающего поведения и активизации способности к более открытому выражению своих суждений. Это повышало способность конструктивно отреагировать на стрессор и конфликтную ситуацию. Было обнаружено, что для людей с лишним весом характерны высокие показатели по защитным механизмам «регрессия» (7,81) и «замещение» (6,24). Можно сказать, что на психокоррекционных групповых занятиях женщины научились адекватно распределять ответственность в отношениях с другими.
Коррекционная программа оказала влияние на характерные для женщин с лишним весом поведенческие «копинги». Так, после выполнения программы у женщин из трех групп отмечается достоверное снижение частоты использования копинг-стратегий: «конфронтация», «дистанцирование», «избегание».
Итоговая психодиагностика показала, что меняется уровень выраженности копинг-стратегий. Так, на уровне статистической значимости (р<0,01) выявлено снижение избыточной активности использования копинг-стратегии «принятие ответственности» у женщин с выраженным эмоциогенным и смешанным типом поведения.
Измерение «уровня субъективного контроля» показало, что после прохождения программы психологического сопровождения имело место статистически значимое повышение интернальности в области достижений (р<0,05) в группе с выраженным экстернальным пищевым поведением. У женщин с выраженным эмоциогенным и смешанным пищевым поведением значимо повысилась интернальность в области семейных отношений (р<0,05), т.е. они стали более адекватного распределять ответственность между членами семьи в семейных отношениях. У женщин с выраженным эмоциогенным поведением значимо повысилась интернальность в области межличностных отношений (р<0,01), что может быть свидетельством установления более четких личностных границ и более высокой мотивации к межличностным контактам. Во всех трех группах значимо увеличилась интернальность в области производственных отношений и в области здоровья. Это может означать, что женщины в целом стали более самостоятельными в сфере самореализации в деятельности. Также начали более ответственно относиться к своему здоровью, в частности, к контролю своего питания и веса.
В завершении описания содержания динамики эмоционально-поведенческих характеристик, ассоциированных с лишним весом у женщин, следует еще раз сказать, что нами предпринята попытка доказать необходимость комплексного воздействия на такой сложный конструкт жизнедеятельности личности, как пищевое поведение, реорганизация которого возможна при условии преобразований в эмоционально-поведенческих характеристиках, являющихся предикторами переедания. Данное направление научно-практического поиска все еще остается неисчерпанным, так как требуется уточнить глубинные механизмы выявленных изменений и совершенствовать техники коррекционного воздействия, а также проследить более отдаленные последствия достигнутой эффективности.
Рецензенты:
Никольская И.М., д.псх.н., профессор, профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург.
Бызова В.М., д.псх.н., профессор кафедры общей психологии ф-та психологии СПбГУ, г. Санкт-Петербург.