Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта занимают ведущее место в гастроэнтерологической патологии детского возраста, среди которых хронический гастрит является самым распространенным и встречается более чем у половины населения [3]. Также в последнее десятилетие отмечен значительный рост патологии пищевода, квота которых в определенные возрастные периоды достигает 30-40% от всех болезней верхних отделов ЖКТ. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) стала диагностироваться несколько реже и сегодня составляет 7-8% [5].
Из этиологических факторов ведущее значение придают бактерии H. pylori. Инфицирование данным микроорганизмом происходит у большинства больных уже в детском или подростковом возрасте [3]. Существуют доказательства, что H. pylori является ключевым фактором в этиологии различных желудочно-кишечных заболеваний: от бессимптомного хронического активного гастрита до язвенной болезни, аденокарциномы и MALT-лимфомы желудка [2; 8; 10].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении хеликобактерной инфекции, до сих пор остается неизвестным, почему у одних инфицированных пациентов развивается хронический гастрит, язвенная болезнь или рак желудка, а другие являются бессимптомными носителями данной бактерии [4].
С развитием молекулярной генетики стало очевидным, что предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, эффективность и безопасность их лечения в значительной степени определяются специфичным набором полиморфных вариантов генов. Полиморфизм представляет варианты аллелей, которые встречаются относительно часто среди популяции и в целом связаны с отклонениями в экспрессии или функции ферментов.
Одним из перспективных научных направлений является изучение генного полиморфизма миграции ингибирующего фактора макрофагов. МИФ был впервые описан в 60-е годы как один из первых цитокинов, продуцируемый активированными Т-лимфоцитами и способный тормозить миграцию макрофагов in vitro МИФ вырабатывается не только Т-активированными лимфоцитами, но и может экспрессироваться макрофагами, моноцитами, эпителиальными и дендритными клетками. МИФ содержится в цитоплазме клеток и быстро высвобождается при гипоксии, пролиферативной реакции или воздействии инфекционного фактора [1; 9].
С иммунологической точки зрения МИФ обладает плейотропным действием - его можно охарактеризовать как один из основных провоспалительных цитокинов, обладающих отрицательным хемотаксическим эффектом, благодаря чему происходит мобилизация и аккумуляция фагоцитирующих клеток в очаге воспаления.
Уровень и активность данного цитокина зависит от полиморфизма гена, кодирующего МИФ. В связи с чем интересным является изучение CATT-полиморфизма МИФ: данный тетрануклеотидный повтор (CATT) был обнаружен в нуклеотидной последовательности гена, кодирующего МИФ с числом повторений от 5 до 8 раз. При носительстве некоторых аллелей синтез, высвобождение и активность МИФ при определенных условиях значительно повышается.
Повышение уровня МИФ приводит к инфильтрации слизистой желудка воспалительными клетками, в том числе макрофагами, Т- и В- лимфоцитами, увеличению экспрессии ФНО, IL-8, молекулы внутриклеточной адгезии 1 (ICAM 1), синтазы оксида азота, способствуя более тяжелым поражениям слизистой и язвообразованию. Показано, что МИФ - один из инициирующих факторов, «переключающих» хроническое воспаление на канцерогенез, вследствие нарушения баланса между клеточной пролиферацией и апоптозом [7].
Существует взаимосвязь указанного полиморфизма МИФ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: при наличии аллеля 7/7 язвенная болезнь развивается в 6 раз чаще, а также повышается риск возникновения атрофии слизистой оболочки желудка (отношение шансов 9,69 при 95% уровне значимости) [8].
He X.X., Yang J., Ding Y.W. et. all (2006) в своем исследовании показали, что генный полиморфизм МИФ способствует различным вариантам течения H. pylori-инфекции и может стать биомаркером исхода H. pylori-ассоциированного гастрита [6].
Цель исследования. Выявить взаимосвязь между генным полиморфизмом МИФ, наличием H. pylori и характером морфологических изменений СОЖ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Материалы и методы исследования. В проведенном исследовании приняли участие 96 детей. Основную клиническую группу составили 75 детей, имеющих хронические воспалительные заболевания верхнего отдела ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)). Верификация диагноза проводилась с помощью эзофагогастродуоденоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистологического исследования биоптатов. Диагностика H. pylori проводилась с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), уреазного теста и бактериоскопического метода в биоптатах СОЖ, а также с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови. Группа контроля - 21 ребенок (I и II А группы здоровья).
Критерии включения в исследование: 1. Возраст 8-14 лет. 2. I - III стадия полового развития. 3. Самостоятельно и родители подписали информированное согласие на участие в исследовании. 4. Наличие хронического воспалительного заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)) в стадии клинико-эндоскопического обострения для детей общеклинической группы. 5. I и II А группа здоровья для группы контроля.
Критерии исключения: 1. Нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании. 2. Врожденные заболевания органов ЖКТ. 3. Наличие у пациента клинически значимых сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения. 4. Наличие противопоказаний для проведения процедур, входящих в комплекс обследования.
Кратность повторов в факторе ингибиции миграции нейтрофилов определяли на базе ФКУЗ «Ростовский противочумный институт» Роспотребнадзора при помощи ПЦР. Материал для исследования - соскоб со слизистой оболочки щеки. Прямой праймер имел структуру TGC TAT GTC ATG GCT TAT CTT CTT, обратный - CAG GCA TAC AAG AGA CAT TGA CTA A.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия χ2, точного теста Фишера для таблиц сопряжённости (ТТФ) и расчетом коэффициентов ранговой корреляции (Тау Кендалла - τ). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевых гипотез p = 0,01. Для проверки статистической значимости различий числа повторений МИФ между группами использовался критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (ВМУ).
Результаты исследования и их обсуждение
Распределение детей общеклинической группы по стадиям полового развития и полу было следующим: в I СПР находились 16 человек, из них 8 девочек и 8 мальчиков, во II - 30 (14 девочек и 16 мальчиков), в III - 29 человек (17 и 12 соответственно).
Этот возрастной период является критическим периодом формирования гастроэнтерологической патологии, который связан с перестройкой и некоторой дисфункцией регуляторных систем, в особенности эндокринной и вегетативной нервной системы, что делает целесообразным обследование детей именно этой возрастной группы. Общеклиническая и контрольная группы сопоставимы по возрасту, полу и стадиям полового развития.
На основании данных комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включая ЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела желудка, ГЭРБ диагностирована у 92% обследуемых общеклинической группы, среди которых у большинства детей осложнена рефлюкс-эзофагитом I степени в 90%, II степени в 10% случаев.
Характерной особенностью было сочетанное поражения желудка и 12-перстной кишки. Катаральный гастродуоденит был выявлен у 87%, а эрозивный - у 13% детей. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки диагностирована у 2 детей, что отражает общую тенденцию снижения частоты язвенных поражений.
При анализе полиморфизма МИФ обнаружено, что наиболее часто встречающимся был 6/6 CATT-генотип, выявленный у 49,3% обследуемых. Следует отметить, что 8/8 и 8/X аллели в нашем исследовании не встретились ни у одного пациента.
Согласно критерию Манна-Уитни, разница в числе повторений CATT между общеклинической и контрольной группами является статистически высоко значимой (p = 0,004). Логистическая регрессия также подтверждает высокую значимость генотипа МИФ (p = 0,002, OR = 3,8 при 95% уровня значимости). Таким образом, можно говорить о повышении шансов заболевания хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела ЖКТ при увеличении числа повторений CATT (в среднем, в 3,8 раза при увеличении на одно повторение).
При оценке CATT-полиморфизма МИФ в зависимости от нозологической формы в общеклинической группе было отмечено, что ГЭРБ II степени ассоциирована с более высоким числом повторений МИФ, отмечена средней силы значимая связь (τ = 0,28, p<0,005). Также выявлена средней силы положительная статистически значимая (τ = 0,40, p< 0,0001) связь между CATT-полиморфизмом и развитием эрозивного гастродуоденита; так, при увеличении значения МИФ чаще регистрировались эрозивные изменения в СОЖ (МУ: р=0,001) и 12-перстной кишки (МУ: р<0,05).
Нами установлено наличие статистически значимой прямой зависимости между генотипом МИФ и наличием H. pylori (τ = 0,38, p < 0,0001). При рассмотрении данных CATT-полиморфизма и морфологических изменений обнаружена средней силы прямая связь (τ = 0,39, р<0,0001). При увеличении числа повторений указанного полиморфизма возрастала степень обсемененности H. pylori и активность воспаления.
Проведенное нами исследование показывает наличие прямой связи между частотой повторов МИФ и наличием атрофических изменений в слизистой (τ=0,23, р<0,005). А также выявлена прямая статистически значимая связь между числом повторений МИФ и наличием склеротических (τ=0,30, р<0,005), а также дистрофических изменений СОЖ (τ=0,28, р<0,005).
Генотип 7/7 CATT был ассоциирован с наличием умеренной степени активности гастрита, H. pylori «++», развитием атрофических, дистрофических, склеротических изменений СОЖ, и, напротив, при числе повторений 5/5 указанные проявления отсутствовали.
Анализ значений отношений шансов (odds ratio) показывает, что увеличение числа повторений на 1 приводит к развитию высокой степени активности гастрита в 2,7 раза (p=0,039, OR = 2,7 при 95% уровня значимости), атрофии желез в 2,3 раза (p=0,026 при 95% уровня значимости), дистрофических изменений слизистой в 2,5 раза (p=0,02 при 95% уровня значимости).
Атрофические, дистрофические, склеротические изменения СОЖ являются предпосылкой для развития дисрегенераторных изменений, метаплазии, дисплазии, резко увеличивающих риск развития рака желудка. В связи с чем полученные в нашем исследовании закономерности свидетельствует о высокой значимости МИФ в качестве биомаркера тяжелого течения и неблагоприятного исхода H. pylori-ассоциированного гастрита, а также скрининг МИФ генотипа в начале заболевания может выявить пациентов, нуждающихся в более эффективном терапевтическом подходе.
Вывод: увеличение числа повторений CATT сопряжено с развитием более тяжелых морфологических изменений слизистой оболочки желудка, а также способствует повышению риска инфицирования Helicobacter pylori.
Рецензенты:
Афонин А.А., д.м.н, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Чепурная М.М., д.м.н, профессор кафедры педиатрии с курсом неонатологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.