Частота разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности при доношенной беременности колеблется в широких пределах от 10 до 19,8%, не имея тенденции к снижению и за последние десятилетия увеличилась в 1,5-2 раза [1, 2, 3, 4].
ПИОВ часто приводит к повышению материнской и перинатальной заболеваемости, увеличению частоты гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных. Ведение родов, особенно при длительности безводного промежутка более 12 часов, ассоциировано с повышенным риском развития инфекционных осложнений, как у матери, так и плода, аномалий родовой деятельности, травматизма мягких тканей родовых путей. Заболеваемость новорожденных при ПИОВ обусловлена внутриутробным инфицированием, вследствие длительного безводного промежутка и внутриутробной гипоксией плода [1, 2, 5, 6].
Следовательно, адекватная индукция родов при ПИОВ будет являться способом профилактики этих осложнений.
Существующие в настоящее время схемы родовозбуждения не редко оказываются неэффективным при данном гестационном осложнении. В родах часто возникают аномалии родовых сил, нарушения маточно-плацентарного кровотока, что приводит к росту частоты оперативных методов родоразрешения [2, 3, 4, 5].
Из вышеизложенного следует, что разработка методов индукции у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, является актуальной проблемой практического акушерства.
Цель исследования - изучение патогенеза нарушения инициации сократительной деятельности матки (СДМ) при ПИОВ с точки зрения особенностей метаболизма стероидных гормонов и изменения гормонального статуса плода.
Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 193 пациенток с доношенной беременностью, находившихся в родильном отделении 1 городской клинической больницы г. Саратова в 2012-2013 гг.
Из них в контрольную группу вошли 45 пациенток с физиологически протекающей доношенной беременностью. Основную группу составили 106 рожениц, течение родов у которых осложнилось ПИОВ. Группа сравнения представлена 42 пациентками со своевременным отхождением околоплодных вод (СИОВ). Пациентки обследованных групп были сопоставимы по возрасту, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу, а также по характеру течения настоящей беременности. Клинические методы включали общее стандартное обследование женщин накануне родов. Специализированные биохимические методы исследования проводились в конце беременности и в начале первого периода родов.
С целью изучения взаимоотношений стероидов в системе мать-плацента-плод, уточнении роли плодового фактора в патогенезе нарушений инициации сократительной деятельности матки при ПИОВ и выявления гормональных процессов, протекающих в начале родового акта, проведен сравнительный анализ содержания стероидных гормонов в сыворотки крови из локтевой вены женщин, артерии и вены пуповины доношенных плодов при физиологическом течении беременности, преждевременном и своевременном излитии околоплодных вод. Исследования выполнены 30 пациенткам, у которых произошли срочные роды путем операции кесарева сечения. Показаниями к операции явились: экстрагенитальная патология (9), рубец на матке (16), узкий таз (5).
Для выявления фетальной окситоциновой активности проведены исследования сыворотки пуповинной крови и амниотической жидкости у 40 доношенных плодов при беременности и во время родов.
Определение концентрации эстрадиола, дегидроэпиандростерона сульфата, прогестерона, кортизола, окситоцина проводилось с помощью метода иммуноферментного анализа
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования содержания прогестерона (П) в сыворотки крови показали, что концентрация П в венозной крови была относительно высокой у пациенток с ПИОВ(137,64±27,18нг/мл) и достоверно не отличалась от таковой у женщин с физиологически протекающей доношенной беременностью (168,19±21,28). Кроме того, при кесаревом сечении, проведенном при ПИОВ, концентрация П в крови вены(156,23±21,44нг/мл ) и артерии( 108,19±15,48) пуповины была достоверно ниже, чем при операции, проведенной на фоне родовой деятельности и СИОВ, и также достоверно не отличалась от таковой при физиологически протекающей доношенной беременности - 250,18±26,12 и 181,22±27,13нг/мл, что, возможно, связано со снижением потребности плода в П в результате отсутствия биологической готовности к родам при ПИОВ.
Как известно, прогестерон является предшественником кортизола, синтез которого осуществляется в том числе и корой надпочечников плода. При ПИОВ содержание кортизола (К) в сыворотки крови из локтевой вены матери, из артерии и вены пуповины достоверно ниже (ВП-151,61нг/мл, АП-165,41нг/мл), чем при СИОВ (218,20нг/мл, 260,34нг/мл), что также свидетельствует об отсутствии биологической готовности плода к родам и объясняет отсутствие активации пусковых механизмов в инициации СДМ при ПИОВ.
Результаты исследования содержания эстрадиола (Э) в периферической и пуповинной крови выявили, что наименьшая концентрация гормона наблюдалась у пациенток основной и контрольной групп (8,73±2,87нг/мл против28,06±3,82;21,18±2,10), что является яркой иллюстрацией значимости Э в инициации и поддержании СДМ и объясняет отсутствие эффективной родовой деятельности при ПИОВ.
Метаболизм эстрадиола следует рассматривать в неразрывной связи с дегидроэпиандростероном сульфатом (ДЭАС), являющимся основным предшественником эстрогенов. Концентрация ДЭАС при ПИОВ была достоверно ниже, чем при СИОВ как в крови матери (0,63±0,21 и 1,32±0,22), так и в вене (1,10±0,18 и 1,79±0,25) и артерии (1,70±0,24 и 2,57±0,18) пуповины.
Артерио-венозная разница при ПИОВ была ниже, чем при СИОВ. Полученные данные свидетельствуют о роли повышения синтеза и секреции ДЭАС плодом в активации СДМ и объясняет инертность матки при ПИОВ.
Как известно, наиболее сильным утеротропным веществом при беременности и в родах у человека является секретируемый матерью и плодом нейропептид окситоцин (ОТ).
Самые низкие концентрации ОТ в материнской и плодовой крови отмечались при кесаревом сечении при ПИОВ, т.е. в условиях отсутствия родовой деятельности. Концентрация ОТ плазмы крови у пациенток основной группы была достоверно ниже, чем у пациенток группы сравнения и группы контроля (27,82±9,13, против - 100,28±21,37 и 40,24±10,13).
Кроме того, не зависимо от метода родоразрешении самая высокая концентрация ОТ регистрировалась в артерии пуповины, т.е. плод отдает в материнский кровоток ОТ больше, чем получает обратно. Достоверной разницы между содержанием ОТ в локтевой вене матери и вене пуповины не получено. Повышение концентрации плодового ОТ в материнской циркуляции, говорит о приуроченности этого к моменту родов. При этом наибольшая концентрация отмечается в артерии пуповины.
Интенсификацию выделения плодом ОТ при активации родовой деятельности можно проследить при сопоставлении средней артерио-венозной разницы содержания ОТ. Так, если при кесаревом сечении при ПИОВ она равнялась 30,6±9,16нг/мл, то уже при самопроизвольных родах - 135,81±17,80нг/мл, а при кесаревом сечении проведенным после начала родовой деятельности - 156,39±16,68нг/мл.
Отмеченное увеличение уровня ОТ в АП у пациенток со срочными родами и высокая артерио-венозная разница плазменной концентрации ОТ в системе кровообращения плода во время родов, по-видимому, поддерживает переход гормона из плодового отсека в материнский.
Кроме того, окситотическая активность околоплодных вод при ПИОВ значительно ниже аналогичного показателя при самопроизвольных родах и кесаревом сечении после начала родовой деятельности при СИОВ. Так, околоплодные воды, собранные в течение самопроизвольных родов, имели среднюю концентрацию ОТ 172±22,31пг/мл, у женщин, претерпевших кесарево сечение в родах, - 131,82±28,96пг/мл. Это было значительно выше аналогичного показателя (41,75±7,86пг/мл) у пациенток с ПИОВ. Следовательно, плод высвобождает заметные количества ОТ в амниотическую жидкость. Источником гормона в околоплодной среде может служить эмбриональная моча [4, 5, 6]. Однако также нельзя исключить и прямую утечку ОТ из пуповинного кровообращения в амниотическую жидкость, о чем свидетельствует более высокая концентрация пептида в крови АП, чем в околоплодных водах. Таким образом, у пациенток с ПИОВ, ввиду снижения выработки фетального ОТ, усугубляется функциональная неспособность системы «мать - плацента - плод» к спонтанному запуску СДМ.
Выводы:
- При ПИОВ отсутствует биологическая готовность плода к родам, что проявляется гиперпрогестеронемией, гипокортизолемией, снижением концентрации ДЭАС и Э. В связи с чем в классической гормональной цепи родовозбуждения неполноценны ключевые фетальные звенья - К, ДЭАС. Совершенно очевидно, что в условиях дефицита кортикостероидов будет отсутствовать адекватная активация пусковых механизмов в инициации сократительной деятельности матки.
- Повышение содержания П в крови является патогенетическим обоснованием для использования синтетических антигестагенов в индукции родов при ПИОВ.
- При ПИОВ отмечается снижение концентрации ОТ в плазме крови, снижение средней артерио-венозной разницы содержания ОТ пуповинной крови, снижение окситотической активности околоплодных вод, что обуславливает затруднения в инициации и поддержании моторной функции матки и патогенетически объясняет необходимость использования окситоцина для индукции родовой деятельности при данном гестационном осложнении до 4 см цервикального открытия, пока не активизирован шеечно-гипофизарный рефлекс Фергюссона.
Рецензенты:
Рогожина И.Е., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов.
Глухова Т.Н., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов.