Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,829

ТомнюкН.Д., Рябков И.А., Черных А.Н.

Актуальность проблемы лечения ущемленных грыж, несмотря на многочисленные практические и теоретические разработки этого вопроса, не снижается. Значительное число послеоперационных осложнений и общая летальность (от 4 до 21%) свидетельствует о необходимости поиска улучшения этих показателей (Ю.Н.Махнюк, 1988, Б.И.Мирошников, 1988, В.Ф.Саенко и др. 2003).

К сожалению, бесспорного объяснения здесь найти трудно. Причиной этого, по-видимому, следует считать такие моменты, как методика отбора больных-грыженосителей, особенно пожилого и старческого возраста, к их плановому вмешательству, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ущемленными грыжами, дифференциальная диагностика невправимых и ущемленных грыж, а также компенсированную и декомпенсированную соматическую патологию.

Немаловажную роль играет компетенция хирургов, оперирующих ущемленную грыжу, а также тот факт, что послеоперационная летальность требует детального анализа и внимания к себе.

Целью нашей работы явились анализ результатов лечения и причин летальных исходов у больных с ущемленной грыжей, а также поиск путей их улучшения.

В основу исследования положен результат хирургического лечения 723 больных (2004-    2008 гг.) по поводу ущемленной наружной грыжи различной локализации. Из них 22 (3%) случая закончились летальным исходом.

По полу они распределялись следующим образом: мужчин было  289 (40%), женщин-        434 (60%). По  возрасту до 60 лет - 318 (44%),    61-70 лет - 254 (39%) и старше - 131 (17%). Среди умерших возраст менее 60 лет - 3 (13,6%)  человека, в остальных случаях он превышал 60 и достигал 75 лет  -   19 (86,4 %) человек, и в одном случае - 82-летнего возраста. Более половины умерших были людьми тучными, ни один из них не был свободен от дополнительного хронического, отягощающего заболевания (выраженный атеросклероз, в анамнезе - инсульт, инфаркт миокарда, диабет и другие заболевания).

По локализации грыжи могут быть самыми разнообразными. В молодом возрасте превалировали у мужчин паховые грыжи, пахово-мошо-ночные (82%), реже - послеоперационные, у женщин - бедренные,  а в более старшем возрасте -  пупочные и послеоперационные, на их долю приходилось до 78% случаев. По классификации    В.В. Жебровского и К.Д. Тоскина (1983) грыжи были большие - 39% и гигантские - 12%, остальные средние и малые - 49%.

Среди умерших больных женщин было       19, мужчин - 3. У всех грыжи вентральные большие и гигантские, неоднократно оперированные, из них у 3 -  боковые, после удаления почки.

Первичные операции выполнялись от 1,5 до 10 и более лет назад по поводу желчнокаменной болезни (срединная и боковая лапаротомия), гинекологических заболеваний, аппендэктомий, ножевых ранений и травм в разных стационарах города и края. У 79 (11%) больных оперативные вмешательства имели место от 2 до 4 раз. Все больные были доставлены в стационар скорой медицинской помощью с различными диагнозами: ущемленная грыжа у 527 (73%) больных, у 148 (20,5%) - острый живот, кишечная непроходимость, у 4-х (0,5%) -  инфаркт миокарда, у 44 (6%) - почечная колика и другие диагнозы.

Важно отметить, что диагноз невправимой грыжи не был поставлен ни разу, она проходила как ущемленная 23 случаях.

Особого внимания заслуживает вопрос о послеоперационных грыжах. Отмечается их кратное увеличение частоты среди прочих форм. Так, из 723 больных с ущемленной грыжей, послеоперационные имели место у 497 (69%). Это важно, как отмечает В.С.Савельев (2008г.): «...послеопера-ционные грыжи достигают больших размеров, и ущемление их протекает особенно тяжело». Среди больных, умерших в нашей клинике, 19 (86%) имели послеоперационную ущемленную грыжу.

Послеоперационные дефекты брюшной  стенки, как правило, являлись либо результатом нагноения (178 больных, из них у 6 - грыжевая флегмона), либо следствием техники ее зашивания: необоснованными разрезами при первичных операциях, низкой реактивностью организма, плохим сопоставлением краев грыжевых ран и пр.

При всех ургентных хирургических заболеваниях заслуживает внимания фактор, определяющий прогноз, - время доставки заболевшего в стационар. Поскольку клиника ущемленных грыж довольно проста, большинство больных были  доставлены в первые часы: 2-6 часов - 80%, до суток - 13% и больше 24 часов - 7 %. Из 22 умерших 7 больных были доставлены позже 24 часов.

Все поступившие с ущемленными грыжами оперированы в течение 2-4-6 часов после поступления, в зависимости от тяжести больного, и проведения предоперационной подготовки (консуль-таций, при необходимости, узких специалистов). Операции выполнялись под общим наркозом, а у тучных больных под спинномозговой или перидуральной анестезией.

При операциях выявлено, что наиболее часто ущемляется большой сальник  - 71 %, у 18% - петли тонкой кишки и сальник, реже имели место угол мочевого пузыря, матка, толстая кишка (сигма, слепая с червеобразным отростком). У больных с послеоперационными грыжами проводилась ревизия, выраженный спаечный процесс в обязательном порядке ликвидировался.

У большинства больных с гигантскими многокамерными грыжами при  их вскрытии выделялась грыжевая вода, реже - геморрагический выпот, а при гангрене кишечника - гной. Послеоперационное течение у таких больных было крайне тяжелым, сопровождалось летальным исходом.

Нами производились операции «Пластика передней брюшной стенки местными тканями». По возможности, при малых, средних, больших и гигантских грыжах с использованием аллопластических материалов. У 39 больных грыжи были ушиты по Янову, чаще - по Шолтису, а также - по Жерару-Бассини.  Из 22 умерших вскрытие  было произведено у 17-ти, причинами смерти были: несостоятельность швов - перитонит у  11-ти  больных, сердечно-сосудистая недостаточность и инфаркт - у 2-х, у одной больной - тромбоэмболия легочной артерии и еще в одном случае - сепсис (полиорганная недостаточность). Следует заметить, что смерть наступила в разные сроки от срока производства операции по отношению к началу заболевания, прогрессирования, в результате осложнений сопутствующих заболеваний. Так,  летальность среди поступивших и оперированных до 6 часов отмечена у 3, до 12 часов - у 6, до 24 - у 9, позже суток - у 4 больных.  К этому необходимо добавить, что летальность до  60 лет от ущемленной грыжи - явление редкое и, как правило, причиной смерти является перитонит.

Таким образом, следует считать, что в настоящее время лечение ущемленной грыжи из проблемы хирургической часто превращается в проблему гериатрическую. Расширение объема плановой хирургической помощи больным является существенным резервом в смысле профилактики возможных ущемлений. А это значит, что врачи всех специальностей обязаны добиваться того, чтобы операция была сделана без особого промедления после того, как установлен диагноз неущемленной и невправимой  грыжи. Считать порочным отказ     от хирургического лечения, ожидая осложнения,   и производства операции уже как жизненно  необходимой.

Для улучшения показателей в этой группе больных обязательная диспансеризация и ранняя плановая санация являются залогом успеха в лечении. Следует признать порочным уклонение отдельных врачей от настойчивой рекомендации планового оперативного лечения, а выполнять эти операции должны опытные квалифицированные хирурги по причине осложненных предыдущих операций. Исход операций по поводу ущемленных грыж  у больных пожилого и  старческого возраста в значительной мере определяется рациональной подготовкой и ведением дооперационного  и послеоперационного периода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  • 1.  Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современных ее возможностях. Материалы   I международной конференции 25 ноября Москва, 2003. с. 15-16.
  • 2.  Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационного живота. Минск, Белоруссия, 1986. 159 с.
  • 3.  Гатаулин Н.Г. и др. Хирургическое лечение послеоперационного грыжевого живота. Кл. хирургия. 1990. № 2. с. 1-4.
  • 4.  Даурова Т.Т. Особенности лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста. Журнал «Советская медицина»     № 2, 1985. с. 71-73.
  • 5.  Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентрации. Симферополь, Бизнес-информация, 2002. с. 440.
  • 6.  Зотов В.А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами. Новосибирск, 2000. 36 с.
  • 7.  Мотус О.Я. и др. О некоторых причинах летальности при ущемленных грыжах. Журнал «Вестник хирургии» им. И.И.Гракова, 1989. № 9. с.108-111.
  • 8.  Плечев В.В и др. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентр. грыжами.  Уфа,  2000. 152 с.
  • 9.  Саенко В.Ф., Белявский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии. Кл. хир. № 11, 2003. с. 3-5.
  • 10.  Соколович Г.Е. Грыжи живота. Томск, 2006. 218 с.
  • 11.  Удод Ф.Г. и др. Об осложнениях ущемленных грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Здравоохранение. Казахстан, № 7. 1970. с. 64-65.