Одной из причин высокой летальности (18-68 %) при послеоперационном перитоните является несвоевременная диагностика и промедление с выполнением повторного оперативного вмешательства [3, 17, 24, 28, 34]. При этом частота неоправданных релапаротомий достигает 0,6-17 % [33]. Трудности диагностики усугубляются как объективными причинами: использованием в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведением многоцелевой интенсивной терапии, так и субъективными: наличием психологического негативизма к повторной операции у хирурга и пациента [36, 38]. Вследствие чего хирурги с начала XX века опираясь на инженерную мысль, активно проводят поиск малотравматичных, безопасных и эффективных способов осмотра брюшной полости при подозрении на послеоперационный перитонит.
Наиболее перспективным направлением в диагностике и лечении послеоперационного перитонита следует считать внедрение лапароскопических технологий [5, 11, 17, 24, 25, 32, 39]. В настоящее время лапароскопическая диагностика у больных, оперированных широким срединным доступом, выполняется в основном «по требованию», при подозрении на развитие послеоперационного перитонита (несоответствие клинических показателей и данных специальных методов исследования) [28]. Большинство хирургов считают абсолютными противопоказаниями к ней - выраженный парез кишечника, массивный спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции; относительными - сроки более 14 суток от момента проведения первичной операции [8]. Следует отметить, что показания, а главное - противопоказания, изменяются по мере накопления опыта врачей, отработки методик и улучшения качества эндовидеохирургического инструментария [31].
Несмотря на то, что эндоскопические реоперации уже более четверти века являются альтернативой традиционным релапаротомиям и накоплен большой опыт их применения, до сих пор остается открытым вопрос о способе введения первого троакара и создания пневмоперитонеума. Данный этап операции у больных со спаечным процессом в брюшной полости или пневматозом кишечника зачастую создает опасности и сложности, которые могут привести к тяжелым осложнениям. Статистика свидетельствует, что повреждение внутренних органов даже при плановых операциях в среднем составляет 3 случая на 1000 операций [1, 23]. Так, при проведении лапароскопии наиболее часто повреждаются раздутые петли кишечника, увеличенная печень, мочевой пузырь, возможно повреждение крупных сосудов [37]. Заслуживают внимания данные канадских гинекологов, которые на 135997 лапароскопических вмешательств наблюдали 274 повреждения кишечника. Большинство ранений (39,8 %) были нанесены иглой Вереша, 37,9 % - первым троакаром и 22,3 % - последующими троакарами [26]. Исходя из этого, были предложены различные методы, снижающие опасности при выполнении лапароскопии: прокол передней брюшной стенки троакаром без предварительного наложения пневмоперитонеума, инсуфляция воздуха через дренажную трубку, введения троакара через отверстие образованного после удаления дренажей и т.д. [4]. Однако предложенные методы сложны в исполнении и недостаточно эффективны.
В связи с чем наиболее прочно в лапароскопической хирургии утвердился метод открытой лапароскопии Хассона, предложенный еще в 1971 г. и позволяющий избежать ряд вышеописанных осложнений [27, 29]. Недостатками этого метода является обязательное выполнение минилапаротомии для установки первого троакара, что приводит к нарушению герметичности брюшной полости [5, 6, 19, 21, 30]. Вследствие чего многие хирурги при выполнении лапароскопии Хассона, для повышения герметичности брюшной полости вынуждены использовать пневмофиксаторы троакара собственной конструкции [23]. Однако пневмофиксаторы троакара в большинстве хирургических стационарах отсутствуют, к тому же проблема не решается при наличии больших дренажных контрапертур в передней брюшной стенке.
В целях уменьшения вероятности повреждений внутренних органов в настоящее время используются защитные троакары и оптические иглы Вереша, также оптические троакары «Visiport», представляющие собой тубус с имеющимся на его конце поликарбоновым прозрачным наконечником. Инструмент позволяет «тупо» под видеоконтролем осуществлять операционный доступ через швы ранее перенесенной лапаротомии. В просвет стилета вводится лапароскоп, подключенный к видеомонитору, на экране которого видно продвижение инструмента через брюшную стенку [5, 17, 19]. Однако безопасность этого метода также зависит от навыков хирурга. Н. Sharp и соавт. (2002 г.) сообщили об осложнениях, связанных с использованием оптических систем (Visiport; USSC, Norwalk, CT, США; Optiview; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, США). Проанализированы 629 повреждений, связанных с использованием троакаров с 1993 по 1996 г. Умерло 32 пациента, из них у 28(87 %) смерть была связана с использованием защищенных троакаров и у 4(13 %) - с использованием оптических троакарных систем [37].
Неудовлетворенность этими способами потребовала создать специальные устройства, при помощи которых возможен осмотр брюшной полости после операции без дополнительных проколов. Этот метод был назван «динамической лапароскопией» [17, 18]. Были разработаны различные устройства для проведения динамической лапароскопии. В настоящее время используются троакары для динамической лапароскопии, которые устанавливаются в передней брюшной стенке во время первой операции. При необходимости осмотра брюшной полости на троакар устанавливается насадка для газоподачи и введения лапароскопа [17]. Однако метод не лишен ряда недостатков: нередко вокруг оставленной гильзы формируются воспалительная реакция и спаечный процесс, у больных с ожирением стандартной длины (65 мм) троакара зачастую не хватает на всю толщину передней брюшной стенки, у пациентов пониженного питания, напротив, троакар глубоко проникает в брюшную полость, вызывая дополнительную травматизацию внутренних органов, а наличие дренажных контрапертур делает инсуффляцию газа в брюшную полость малоэффективным [16]. К тому же напряженный пневмоперитонеум (12-16 мм рт. ст.) в 25-42 % случаев отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой и легочной системах у этой тяжелой категории больных, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [8, 9, 10, 21, 35]. Причем тяжесть осложнений напрямую зависит от уровня давления в брюшной полости [7, 12, 13].
Альтернативой пневмоперитонеуму служит механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг) на изопневматическом режиме, когда давление воздуха в брюшной полости равно атмосферному давлению [13]. Способ позволяет устранить «традиционные» недостатки напряженного пневмоперитонеума: сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением циркуляции в нижних конечностях, снижение сердечного выброса, сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной емкости легких, что особенно актуально у больных пожилого и старческого возраста [12, 40]. Первым механическое поднятие брюшной стенки применил также Д.О. Отт в 1901 г. Брюшную стенку поднимали пулевыми щипцами. В настоящее время различают два варианта подъемников: подъемник, вводимый в толщу передней брюшной стенки или под брюшину. В России первый подъемник разработан в 1995 г. НПФ «Эндомедиум» [22]. Устройство позволяет проводить не только диагностику, но и лапаросанацию. Лапаролифт содержит два рабочих элемента, выполненных в виде стержней, заканчивающихся полукольцами, которые через небольшие проколы кожи вводят в подкожно-жировую клетчатку брюшной стенки, после чего стержни в месте введения подсоединяют к специальному подъемнику, выполненному в виде стойки, которая укреплена на операционном столе. Использование данного лапаролифта бывает затруднено, так как конструкция громоздка, излишне травмирует брюшную стенку пациента, требуется много времени для ее установки и закрепления рабочих элементов на подъемнике. Известен лапаролифт конструкции отечественного хирурга Чугунова А.Н. [2]. Он состоит из упора под дугообразный ретрактор, двух инструментодержателей, двух веерообразных ретракторов и дугообразного ретрактора. Недостатками данного лапаролифта являются необходимость предварительного наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа в брюшную полость, также выполнения дополнительных проколов в брюшной стенке для установки ретракторов [14]. В целом по оценке ряда хирургов предложенные лапаролифты не всегда обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов [12].
Многие хирурги считают, что для эндоскопической санации брюшной полости перспективным является сочетание элементов лапаролифтинга с ненапряженным пневмоперитонеумом (4-8 мм рт. ст.) [22, 23]. Способ позволяет избежать многих осложнений, связанных с напряженным пневмоперитонеумом, и может использоваться при любых лифтинговых конструкциях. Однако существуют устройства, специально разработанные для лапароскопии при низком давлении газа в брюшной полости. Сущность способа заключается в установке пяти лапароскопических канюль, подшитых к брюшной стенке, создания ненапряженного пневмоперитонеума и осуществление лифтинга передней брюшной стенки лигатурами всех канюль одновременно или последовательно [15]. Однако и в данном способе сохраняется проблема неэффективности инсуффляции газа вследствие дренажных контрапертур.
В настоящее время большинство хирургов придерживается мнения, что основными показаниями к лапаросанации служат вялотекущий третичный перитонит и/или единичные абсцессы в брюшной полости. При этом обязательными условиями должны быть: устраненный источник перитонита; отсутствие выраженных фиброзных наложений, особенно в трудных для санации отделах брюшной полости; отсутствие стойкого пареза тонкой кишки и нагноения лапаротомной раны [5, 11, 16, 18]. Во время лапаросанации возможно разделение рыхлых спаек, инфильтратов, удаление пленок фибрина, освобождение дренажей от налета фибрина или их замена [4, 18, 20]. Абсцессы вскрываются путем разведения инфильтратов, гнойные полости санируются, в них заводятся дренажи, при необходимости полости абсцессов дренируются через небольшие дополнительные разрезы в брюшной стенке [11, 16]. Лапаросанация обычно завершается порционным введением растворов антисептиков, общее количество которых может достигать 20 литров. Следует отметить, что лишь в 14-23 % случаев не удается надежно санировать брюшную полость эндоскопическим способом, в основном вследствие значительных не удалимых плотных наслоений фибрина на висцеральной и париетальной брюшине и/или множественных межпетельных абсцессов, вследствие чего хирурги вынуждены прибегать к конверсии и выполнять релапаротомию [13, 20].
Таким образом, на сегодняшний день лапароскопия является высокоинформативным способом диагностики послеоперационного перитонита, позволяющей избежать «напрасных» релапаротомий и определить возможность эндоскопической санации или необходимость релапаротомии [5, 11, 28]. Многолетние наблюдения хирургов за непосредственными и отдаленными результатами традиционного хирургического и лапароскопического способов лечения послеоперационного перитонита показали, что применение эндовидеохирургических технологий в 75-85 % случаев достаточно адекватно, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить процент летальных исходов и сократить послеоперационный койко-день [6, 19, 20]. Однако возможности эндоскопической диагностики и санации ограничены, вследствие различных технических трудностей и опасностей, встречающихся при ее выполнении. Все это диктует необходимость разработки новых способов лапароскопии для диагностики и лечения послеоперационного перитонита, также уточнения критериев, определяющих показания к релапаротомии или возможной лапаросанации.
Рецензенты:
Михин И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии стоматологического и педиатрического факультетов ВолгГМУ, г. Волгоград.
Полянцев А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с урологией ВолгГМУ, г. Волгоград.