Широкая распространенность в России сердечно-сосудистых заболеваний имеет в своей основе высокую встречаемость среди жителей РФ артериальной гипертонии (АГ) [3] , все чаще сочетающейся с патологией обмена веществ, видное место в которой принадлежит нарушению толерантности к глюкозе (НТГ) [8]. Известно, что сочетание АГ с НТГ вызывает целый ряд отрицательных явлений в организме, значимо увеличивая вероятность возникновений нарушений жирового и пуринового обмена, формирование риска тромботических осложнений, негативно сказываясь на общем прогнозе [8,9].
Наличие у пациента АГ с НТГ приводит к существенным функуционально-структурным изменениям форменных элементов крови, влияя на их агрегационные свойства и тем самым на успешность процесса микроциркуляции [10]. Перестройки рецепторов к инсулину с понижением их чувствительности ведут к повышению общего периферического сосудистого сопротивления, нередко сопровождаясь ослаблением антиоксидантной активности плазмы. Это ведет к активации у пациентов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в жидкой части крови [3,8], дестабилизируя мембранно-рецепторные структуры клеток крови и отрицательно сказываясь на их функциях [7, 8]. Возникающие изменения неизбежно усиливают агрегационные свойства форменных элементов крови, что негативно сказывается на реологических свойствах крови в целом и увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф [3].
Современными и весьма показанными у больных АГ с различными метаболическими нарушениями препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), принимать которые больные вынуждены длительно [9]. Данное обстоятельство указывает на насущную потребность оценки динамики агрегационной способности клеток крови у больных АГ с НТГ на фоне влияния отдельных иАПФ.
Цель работы: сравнить особенности влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента трандолаприла и рамиприла на способность к агрегации форменных элементов крови у больных АГ с НТГ.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 92 пациента АГ 1-2 степени, риск 3 с НТГ среднего возраста. Группа контроля представлено 27 здоровыми добровольцами аналогичного возраста.
Интенсивность ПОЛ в плазме оценивали по количеству в ней тиобарбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов набором „Агат-Мед"и ацилгидроперекисей (АГП) [2]. Величина антиокислительного потенциала жидкой части крови характеризовала ее антиокислительную активность (АОА) [1].
Выраженность ПОЛ, протекающего в цитоплазме форменных элементов крови, определяли по количеству малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислоты в отмытых и ресуспендированных клетках [6] и содержанию в них АГП [2]. В отмытых и ресуспендированных форменных элементах крови также количественно оценены уровни холестерина энзиматическим колориметрическим методом набором „Витал Диагностикум" и ОФЛ по содержанию в них фосфора [5] с последующим расчетом отношения ХС/ОФЛ. Функциональная способность внутриклеточных антиоксидантных ферментов выявлялась для каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [11].
Уровень спонтанной агрегации эритроцитов оценивался на световом микроскопе путем подсчета в камере Горяева количества агрегатов эритроцитов, числа агрегированных и неагрегированных эритроцитов [7].
Агрегация тромбоцитов (АТ) исследовалась визуальным микрометодом [12] с применением в качестве агонистов АДФ (0,5×10-4 М), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125ед/мл), ристомицина (0,8 мг/мл) и адреналина (5,0×10-6 М.) со стандартизированным количеством тромбоцитов в исследуемой плазме 200×109 тр.
Склонность нейтрофилов к агрегации определяли на фотоэлектроколориметре [4] в их суспензии, полученной после их отмытия и ресуспендирования с лектином зародыша пшеницы 32 мкг/мл, конканавалином А 32 мкг/мл и фитогемагглютинином - 32 мкг/мл.
Все больные случайным образом были разделены на 2 сравнимые группы. В первой группе, состоящей из 47 больных, для коррекции АГ назначался рамиприл 2,5 мг 1 раз в сутки, во второй группе из 45 больных гипотензивная терапия проводилась трандолаприлом 2,0мг 1 раз в сутки. Регистрация клинических и лабораторных показателей проводилась перед началом лечения, через 4, 12 и 52 недели терапии. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась t-критерием Стьюдента (p<0,05) [14].
Результаты исследования
Применение обоих гипотензивных средств в течение 1 года не сопровождалось побочными эффектами.
В крови пациентов с АГ и НТГ отмечено увеличение количества АГП и ТБК-активных продуктов в среднем в 1,6 и 1,4 раза выше по сравнению со здоровыми людьми, составившими контрольную группу, вследствие ослабления у них величины антиоксидантного потенциала плазмы на 22,5%.
У всех наблюдаемых пациентов отмечено достоверное увеличение ХС в мембранах форменных элементов крови, сопровождалось уменьшением в них ОФЛ, обеспечивая нарастание в них градиента ХС/ОФЛ. При этом, во всех учитываемых клетках крови лиц с АГ и НТГ выявлена активация ПОЛ в результате ослабления их антиоксидантной защиты (табл.1).
У взятых в исследование пациентов зарегистрировано достоверное усиление агрегации эритроцитов (табл. 2), судя по повышению в их крови уровня суммарного вовлечения эритроцитов в агрегаты (в 1,6 раза) и увеличению количества самих агрегатов (в 1,4 раза) при уменьшении более чем на 35% содержания в ней свободно перемещающихся эритроцитов.
Кроме того, у больных выявлено выраженное сокращение времени развития АТ с отдельными индукторами и их комбинациями. Наиболее рано АТ возникала под действием коллагена, чуть позже она развивалась в ответ на АДФ. Еще позднее АТ наступала с ристомицином, тромбином и адреналином.
При взятии пациентов под наблюдение агрегация их нейтрофилов возникала раньше, чем в контроле со всеми испытанными индукторами (с лектином в 1,5 раза, с конканавалином А в 1,3 раза, с фитогемагглютинином в 1,3 раза).
В результате приема ллотрандолаприла и рамиприла у пациентов выявлено достоверное повышение АОА и уменьшение количества в плазме АГП и ТБК-продуктов более выраженное на рамиприле. Так, спустя 52 недели лечения, антиокислительный потенциал плазмы возрос более выражено на рамиприле до 31,5±0,11%, обеспечив, тем самым, более значительное ослабление в плазме крови процессов ПОЛ, чем на трандолаприле.
У пациентов на фоне испытанных гипотензивных средств отмечена позитивная динамика липидного состава мембран эритроцитов. Через 52 недели лечения в мембранах красных кровяных телец, тромбоцитов и нейтрофилов выявлено достоверное понижение содержания ХС и увеличение ОФЛ, более выраженное на рамиприле (табл.1).
У наблюдаемых в течение 1 года больных с АГ и НТГ на фоне лечения рамиприлом было получено более выраженное снижение ПОЛ во всех форменных элементах крови за счет повышения их антиоксидантной защищенности. Так, за год лечения в эритроцитах этих пациентов отмечена активация СОД на 12,6%, каталазы на 17,8%, в тромбоцитах на 19,2% и 30,6%, в нейтрофилах на 17,1% и 27,9%, соответственно (табл.1).
Таблица 1. Липидный состав, ПОЛ и антиоксидантная защита клеток крови у больных, получавших трандолаприл и рамиприл (М±m)
|
Параметры |
Трандолаприл, n=45 |
Рамиприл, n=47 |
контроль, |
|||
|
исход |
52 нед. |
исход |
52 нед. |
n=27 |
||
|
эритроциты |
ХС/ОФЛ эритроцитов |
2,06±0,13 |
1,89±0,19
|
2,05±0,13 |
1,91±0,14
|
1,42±0,007 р<0,01 |
|
АГП эритроцитов, Д233/1012эр. |
4,49±0,13 |
4,22±0,08 р1<0,05 |
4,51±0,12 |
4,20±0,07 р1<0,05 |
3,09±0,12 р<0,01 |
|
|
МДА эритроцитов, нмоль/1012эр. |
1,69±0,12 |
1,46±0,15 р1<0,05 |
1,68±0,10 |
1,42±0,16 р1<0,05 |
1,14±0,09 р<0,01 |
|
|
Каталаза эритроцитов, МЕ/1012эр. |
7470,0±12,2 |
8320,0±19,7 р1<0,05 |
7400,0±14,0 |
9000,0±17,2 р1<0,05 |
11200,0±20,9 р<0,01 |
|
|
СОД эритроцитов, МЕ/ 1012эр. |
1610,0±4,99 |
1810,0±8,21 р1<0,05 |
1600,0±3,72 |
1830,0±4,86 р1<0,05 |
1990,0±5,21 р<0,01 |
|
|
тромбоциты |
ХС/ОФЛ тромбоцитов |
3,06 ± 0,21 |
2,57 ±0,47 |
3,00±0,28 |
2,47±0,22 р<0,05 |
1,42 ± 0,02 р<0,01 |
|
АГП тромбоцитов, Д233/ 109 тр. |
3,39 ± 0,06
|
2,68±0,08 р1<0,01 |
3,41±0,05
|
2,54±0,05 р1<0,01 |
2,15 ± 0,02 р<0,01 |
|
|
МДА тромбоцитов, нмоль/109 тр. |
1,29 ± 0,010
|
0,88±0,007 р1<0,01 |
1,31±0,012
|
0,82±0,003 р1<0,01 |
0,64 ± 0,002 р<0,01 |
|
|
Каталаза тромбоцитов, МЕ/109 тр. |
4941,0±21,26
|
6956,0±16,25 р1<0,01 |
4930,0±33,12
|
7100,0±10,86 р1<0,01 |
8300,0±17,20 р<0,01 |
|
|
СОД тромбоцитов, МЕ/109 тр. |
1060,0±7,67
|
1290,4 ±4,17 р1<0,05 |
1050,0±8,52
|
1300,0±5,38 р1<0,05 |
1400,0 ± 2,73 р<0,01 |
|
|
нейтрофилы |
ХС/ОФЛ нейтрофилов |
2,02±0,008 |
1,74±0,004 р1<0,01 |
2,05±0,004 |
1,68±0,003 р1<0,01 |
1,17±0,005 р<0,01 |
|
АГП нейтрофилов, Д233/ 109 ней. |
3,46±0,08
|
2,88±0,03 р1<0,01 |
3,51±0,06
|
2,71±0,04 р1<0,01 |
2,41 ±0,03 р<0,01 |
|
|
МДА нейтрофилов, нмоль/109 ней. |
1,34±0,03
|
0,98±0,08 р1<0,01 |
1,36±0,05
|
0,92±0,05 р1<0,01 |
0,75±0,02 р<0,01 |
|
|
Каталаза нейтрофилов, МЕ/109 ней. |
5861,0±16,27
|
7765,1±15,94 р1<0,01 |
5800,0±18,11
|
8050,0±13,60 р1<0,01 |
9890,0±24,16 р<0,01 |
|
|
СОД нейтрофилов, МЕ/109 ней. |
1324,0±3,62
|
1520,6±5,72 р1<0,01 |
1310,0±4,12
|
1580,0±2,65 р1<0,01 |
1775,0±6,84 р<0,01 |
|
Условные обозначения: р - статистическая значимость различий исходных значений и контроля, р1 - статистическая значимость динамики показателей на фоне лечения. В последующей таблице обозначения сходные.
Регистрация динамики исходно усиленной агрегационной способности форменных элементов крови у наблюдаемых больных на фоне применения гипотензивных средств отмечено постепенное ее понижение более выраженное в случае приема рамиприла. Так, у пациентов, получавших данный препарат, отмечено небольшое уменьшение суммарного количества эритроцитов в агрегате и количества самих агрегатов при постоянном увеличении в крови количества свободных эритроцитов, максимально выраженное к году наблюдения (на 35,4%, 30,3% и 21,9%, соответственно), но недостаточное для полной нормализации учитываемых показателей (табл.2).
Таблица 2. Агрегационная способность клеток крови у больных на фоне приема трандолаприла и рамиприла (М±m)
|
Параметры |
Трандолаприл, n=45 |
Рамиприл, n=47 |
контроль, |
||||
|
исход |
52 нед. |
исход |
52 нед. |
n=27 |
|||
|
АГРЕГАЦИОННАЯ АКТИВНОСТЬ |
ЭРИТРОЦИТЫ |
Сумма всех эритроцитов в агрегате |
68,0±0,12 |
51,4±0,14 р1<0,01 |
68,5±0,10 |
50,6±0,08 р1<0,01 |
42,0±0,12 р<0,01
|
|
Количество агрегатов |
12,8±0,22 |
10,1±0,10 р1<0,05 |
12,9±0,18 |
9,9±0,05
|
9,0±0,07 р<0,01 |
||
|
Количество свободных эритроцитов |
152,2±1,86 |
183,8±1,14 р1<0,05 |
152,0±1,42 |
194,7±0,85 р1<0,05 |
239,6±0,28 р<0,01
|
||
|
ТРОМБОЦИТЫ |
Агрегация с АДФ, с |
26,3 ± 0,14
|
36,8±0,14 р1<0,01 |
26,5±0,17
|
37,2±0,10 р1<0,01 |
42,9 ± 0,04 р<0,01 |
|
|
Агрегация с коллагеном, с |
23,2 ± 0,15
|
29,7±0,21 р1<0,05 |
23,4±0,12
|
29,9±0,09 р1<0,05 |
32,8 ± 0,08 р<0,01 |
||
|
Агрегация с тромбином, с |
39,0 ± 0,09
|
52,3±0,15 р1<0,01 |
38,7±0,07
|
53,1±0,17 р1<0,01 |
56,9 ± 0,19 р<0,01 |
||
|
Агрегация с ристомицином, с |
26,3 ± 0,14
|
40,1±0,22 р1<0,05 |
26,1±0,13
|
40,8±0,20 р1<0,05 |
45,7 ± 0,02 р<0,01 |
||
|
Агрегация с адреналином, с |
72,4 ± 0,17
|
89,3±0,14 р1<0,01 |
72,0±0,26
|
90,8±0,15 р1<0,01 |
98,3 ± 0,4 р<0,01 |
||
|
НЕЙТРОФИЛЫ |
Агрегация с лектином, % |
23,2 ±0,05 |
18,0 ± 0,05 р1<0,05 |
24,1±0,06 |
17,2±0,04 р1<0,05 |
15,3 ±0,08 р<0,01 |
|
|
Агрегация с конканавалином А, % |
18,7 ±0,04 |
16,4 ± 0,02 р1<0,05 |
18,9±0,03 |
15,8±0,06 р1<0,05 |
14,6±0,05 р<0,01 |
||
|
Агрегация с фитогемагглютинин, % |
39,9±0,12 |
35,3 ± 0,07 р1<0,05 |
40,6±0,10 |
34,7±0,08 р1<0,05 |
30,4 ±0,04 р<0,01 |
||
Терапия и трандолаприлом и рамиприлом сопровождалась у пациентов значимым ослаблением процесса агрегации тромбоцитов in vitro и in vivo, более выраженным на фоне последнего препарата. Так, в результате его применения в течение 1 года наиболее активным индуктором сохранялся коллаген, время развития АТ с которым к концу наблюдения оказалось наименьшим (29,9±0,09с). Второе место по стремительности развития АТ принадлежало АДФ. Чуть позднее возникала АТ с ристомицином и тромбином. Еще позднее возникала АТ с адреналином.
Терапия обоими ингибиторами АПФ способствовала у пациентов постепенному ослаблению агрегации нейтрофилов, также более выраженному на фоне рамиприла. Так, к 52 нед. его применения отмечено суммарное снижение выраженности их агрегации в ответ на лектин на 40,1%, на конканавалин А на 19,6%, на фитогемагглютин на 17,0%, не позволив, однако, данным показателям выйти на уровень группы контроля.
Обсуждение
При проведении терапии испытанными ингибиторами АПФ у лиц с АГ и НТГ достигнут рост антиоксидантной защиты плазмы крови и ослабление в ней ПОЛ при их метаболической нейтральности. По всем учитываемым показателям рамиприл показал свое большее оптимизирующее влияние во многом за счет более выраженного на фоне его приема снижения содержания ХС в мембранах форменных элементов крови с выраженным понижением в них градиента ХС/ОФЛ.
Вследствие проведенной терапии на рамиприле отмечено наиболее выраженное ослабление агрегационной способности эритроцитов, что в значительной мере является основой для оптимизации реологических характеристик крови. Очевидно, ослабление агрегации эритроцитов у больных, принимавших рамиприл, вызвано оптимизацией важного механизма их агрегации - увеличения электроотрицательности эритроцитов вследствие нарастания числа на их мембране протеинов, имеющих отрицательный заряд [3]. Найденное ослабление генерации активных форм кислорода понижает оксидативную альтерацию электроотрицательных протеинов мембраны и глобулярных белков плазмы, осуществляющих роль «мостиков» между отдельными эритроцитами, ослабляя при этом силы сцепления клеток в возникающих агрегатах [7]. Снижение агрегации эритроцитов на фоне терапии рамиприлом, видимо, обеспечивается за счет более значительного увеличения активности в них аденилатциклазы, чем на фоне трандолаприла. Это ведет к нарастанию в цитоплазме красных кровяных телец уровня цАМФ, понижению входа внутрь клетки Са2+ с одновременным подавлением активности фосфодиэстеразы [3,10].
Замедление АТ у пациентов, принимавших оба препарата, указывает на их положительное воздействие на тромбоцитарный гемостаз во многом за счет ослабления выраженности ПОЛ в кровяных пластинках и понижения выраженности липидного дисбаланса их мембран, что позитивно влияет на их рецепторные и пострецепторные механизмы реализации агрегации. Вместе с тем, на рамиприле установлено более выраженное удлинение времени АТ в ответ на ристомицин. Это можно объяснить понижением на фоне рамиприла содержания в крови фактора Виллебранда, а на поверхности тромбоцитов числа рецепторов к нему.
Понижение агрегации нейтрофилов, выявленное в обеих группах на фоне терапии ингибиторами АПФ, очевидно, обеспечивается уменьшением в мембранах лейкоцитов больных соотношения ХС/ОФЛ и количества локусов связывания лектинов в составе их гликопротеиновых рецепторов, более выражено на фоне рамиприла. Так, фитогемагглютинин способен взаимодействовать в основном с участками bD-галактозы гликопротеинов, лектин зародыша пшеницы - с N-ацетил-D-глюкозамином и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой, а конканавалин А - с содержащими маннозу N-гликанами [3]. Найденное уменьшение лектинстимулированной агрегации нейтрофилов у больных АГ с НТГ, принимавших 1 год рамиприл, в результате понижения экспрессии рецепторов адгезии при нарастании в их составе участков, содержащих N-ацетил-D-глюкозамин, N-ацетил-нейраминовую кислоту и маннозу, о чем можно было судить по понижению агрегационного ответа нейтрофилов на действие лектина зародыша пшеницы и конканавалина А превосходило таковое на трандолаприле. Более значимое уменьшение на фоне терапии рамиприлом выраженности индуцированной агрегации под влиянием фитогемагглютинина, видимо, связано с более значимым, чем на трандолаприле, снижением в их рецепторах участков гликопротеинов, содержащих bD-галактозу [3].
Заключение
Прием рамиприла пациентами с АГ и НТГ в течение 52 недель в большей степени, чем терапия трандолаприлом позитивно влияет на уровень ПОЛ в плазме и форменных элементах крови, не выводя данные показатели на уровень контроля. Терапия рамиприлом больных с АГ и НТГ более значимо понижает агрегационные возможности эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, чем применение трандолаприла, не позволяя, однако, достичь их нормализации в результате года терапии.
Рецензенты:
Громнацкий Н.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры терапии №2 Курского государственного медицинского университета, г.Курск.
Жукова Л.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, г.Курск.