Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CHANGES IN THE HEART AND VESSELS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND CORONARY HEART DISEASE

Ageenkova O.A. 1 Purygina M.A. 2 Milyagin V.A. 1
1 Smolensk State Medical Academy
2 Smolensk Regional Clinical Hospital
The article examines the complex examination of patients with hypertension and coronary heart disease. Objective: To evaluate the structural - functional features of the heart and blood vessels elastic and muscular type in patients with hypertension and coronary heart disease. The study involved 528 patients: 88 patients with no clinical signs of hypertension and coronary heart disease, the average age of 53,5 ± 7,0; 37 patients with ischemic heart disease without hypertension, the average age 56,3 ± 8,5; 403 patients with hypertension (II-III degree) in combination with coronary heart disease (stable angina II-III, myocardial infarction), the average age was 56,1 ± 7,2 years. Used new modern methods of research: volume sphygmography VASERA – SV1000 (Denschi Fukuda, Japan), ABP ("Peter TELEGIN", Russia), echocardiography Sonos-2500 (Hewlett Packard, USA). Proved the importance of a comprehensive survey to identify patients at high risk cardiovascular complications.
vascular stiffness
coronary heart disease
arterial hypertension

Введение. Одним из наиболее значимых для РФ факторов, влияющих на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), является артериальная гипертония (АГ) [5]. Хорошо известно, что AГ является одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза, поэтому АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто сопутствуют друг другу. Мета-анализ MacMahon et al., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД [7]. Важная роль в развитии АГ, атеросклероза отводится изменению упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Оценка этих показателей позволяет уточнить факторы, влияющие на уровень АД, выявить «скрытую» и «ложную» АГ, определить систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка. При снижении упруго-эластических свойств магистральных артерий нарушается их демпфирующая функция, увеличивается скорость распространения пульсовых волн (СПВ). Нарушение демпфирующей функции приводит к увеличению САД и пульсового АД (ПАД) и снижению диастолического АД (ДАД) за счет увеличения скорости СПВ и раннего возвращения отраженной волны к устью аорты во время систолы [2,3].

Таким образом, высокая ригидность магистральных артерий приводит к увеличению повреждающего действия пульсовой волны на сосуды мозга, сердца, других органов, при этом увеличивается нагрузка на миокард, развивается ИБС, сердечная и почечная недостаточности, мозговой инсульт. Следовательно, оценка артериальной жесткости имеет важное значение при обследовании больных с ССЗ, для выявления лиц высокого сердечно-сосудистого риска [3,6].

Цель исследования: изучить структурно-функциональные особенности сердца и сосудов эластического и мышечного типов у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы исследования. Набор пациентов проводился на базе Смоленской областной клинической больницы. В исследовании приняло участие 528 пациентов. В 1-ю группу включено 88 пациентов (48 мужчин и 40 женщин) без клинических признаков АГ и ИБС в возрасте от 42 до 69 лет, средний возраст 53,5±7,0. Во 2-ю группу - 37 пациентов (27 мужчин и 10 женщин) с ИБС без АГ в возрасте от 40 до 66 лет, средний возраст 56,3±8,5. Основную группу (3 группа) составили 403 пациента (293 мужчин и 110 женщин) с АГ (II-III степени) и ИБС (стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, постинфарктный кардиосклероз) в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст составил 56,1±7,2 лет. Критерии исключения: симптоматическая АГ, острый инфаркт миокарда (ИМ), сахарный диабет (СД), мерцательная аритмия, дисфункция синусового и атриовентрикулярного узлов, гемодинамически значимые пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II-III функционального класса (по NYHA), почечная и печеночная недостаточность. По данным анамнеза, все пациенты 2-ой и 3-ей групп до включения в исследование получали стабильную терапию, согласно рекомендациям [1]. 63,7 % пациентов имели отягощенную наследственность, 47,8 % пациентов курили, 22,5 % имели уровень глюкозы > 6,1; 46,2 % - уровень ХС >5,2; 74,2 % - ИМТ > 25 кг/м2 . Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с использованием носимого монитора (модель МнСДП-2) с осциллометрическим методом регистрации АД («Пётр Телегин», Россия). Определяли: 1) усреднённые показатели САД, ДАД, ЧСС в различные периоды суток; 2) среднесуточное пульсовое АД (ПАД); 3) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 4) показатели вариабельности САД, ДАД (ВАР САД и ВАР ДАД) и динамики суточного профиля САД и ДАД. Состояние сосудистой стенки оценивали плече-лодыжечным методом объёмной сфигмографии с помощью прибора VaSera-1000 («Fucuda Denshi», Япония) по следующим показателям: 1) R/L-PWV - скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по артериям преимущественно эластического типа справа и слева; 2) B-PWV - СРПВ по артериям преимущественно мышечного типа; 3) R-CAVI/L-CAVI- сердечно- лодыжечному сосудистому индексу справа и слева. CAVI - показатель, отражающий истинную жёсткость сосудистой стенки, позволяющий исключить влияние уровня АД на артериальную ригидность; 4) R/L-АBI - лодыжечно-плечевой индекс справа/слева отражает степень стеноза и окклюзии артерий на нижних конечностях; 5) R - kCAVI - сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости. Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование проводили на аппарате Sonos-2500 (Hewlett Packard, США) по стандартной методике c использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле R. Devereux и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). За норму принимались значения ИММЛЖ <125 г/м² для мужчин и <110 г/м² для женщин. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Согласно классификации А. Ganau, выделяли нормальную геометрию ЛЖ, его концентрическое ремоделирование (КРЛЖ), эксцентрическую гипертрофию (ЭГЛЖ) и концентрическую гипертрофию (КГЛЖ).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждения. Нами проанализированы показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и профиль АД у пациентов обследуемых групп. Результаты исследования не выявили достоверных различий среднесуточных, дневных и ночных показателей ДАД, а также показателей ВР САД, ВР ДАД в 1-й и 2-й группах пациентов. Однако показатели САД и ИВ САД имели достоверные различия (p<0,05) (табл 1).

Таблица 1

Показатели СМАД обследуемого контингента

Показатели

1группа (n=88)

2 группа (n=37)

3 группа (n=403)

САД, мм рт. ст.

сутки

122,3±7,3

128,7±8,1*

134,9±12,3*

день

124,9±9,1

130,4±6,1 *

142,4±13,5*

ночь

113,5±5,3

126,6±6,4*

129,3±12,9*

ДАД, мм рт. ст.

сутки

76,5±6,7

79,3±5,5

80,1 ±6,0

день

79,7±5,2

81,8±4,2

85,1±6,8

ночь

71,6±3,3

72,7±4,1

75,3±5,5

ИВ САД, %

сутки

15,3±3,6

24,7±7,4 *

46,6±14,2**

день

18,4±3,8

25,9±5,2*

48,1±11,4**

ночь

12,1±2,2

21,6±8,6*

42,5±12,5**

ИВ ДАД, %

сутки

16,4±3,5

18,4±10,6

40,8±11,2**

день

18,5±3,3

18,9±10,3

44,7±11,3**

ночь

10,3±3,2

16,3±13,1

40,1±14,6**

ВР САД, %

сутки

9,3±1,3

9,4±1,2

11,2±2,2

день

9,7±1,8

10,4±1,3

12,7±2,3*

ночь

9,0±1,7

8,7±1,2

9,6±1,9

ВР ДАД, %

сутки

8,1±1,8

8,6±1,5

9,3±1,7

день

8,7±1,9

9,4±2,2

9,7±2,4

ночь

7,9±1,8

8,2±1,9

8,6±2,1

ПАД, мм рт. ст.

сутки

44,4 ± 5,4

48,8 ± 5,8

54,2±6,7*

ЧСС, уд/мин

сутки

72,4 ± 2,5

64,1 ± 2,8

62,4 ± 4,2

Суточный профиль артериального давления

«Dipper»

%

81,1

68,2*

44,2**

«Non-dipper»

%

18,9

27*

50,4**

«Over-dipper»

%

0

4,8**

4,9**

«Night -peaker»

%

0

0

0,5

Примечание: *p<0,05,** p<0,01.

У пациентов 3-ей группы отмечены достоверно более высокие среднесуточные, дневные и ночные показатели САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД, ВР САД, ВР ДАД, ПАД.

При анализе суточного профиля АД были получены следующие результаты. Нормальный суточный ритм и адекватное снижение в ночное часы, как САД, так и ДАД («dipper») отмечены у большинства пациентов 1-ой и 2-ой групп. Однако у пациентов 2-ой группы достоверно чаще регистрируются патологические профили АД: «non-dipper» и «over-dipper». В 3-ей группе пациентов преобладают патологические профили АД, среди которых первое место занимает отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы («non-dipper»), что ухудшает прогноз пациентов. Данные изменения суточного профиля АД могут являться неблагоприятным фактором в плане развития поражения органов-мишеней и возникновения сердечно-сосудистых катастроф в ранние утренние часы и требуют дополнительного внимания при назначении или коррекции терапии.

Проанализированы показатели жесткости магистральных сосудов и уровни АД у больных обследованных групп, данные представлены в (табл. 2).

Таблица 2

Показатели объемной сфигмографии обследуемого контингента

Показатели,
мм. рт. ст.

1 группа (n=88)

2 группа (n=37)

3 группа (n=403)

Возраст, лет

53,5±7,0

56,3±8,5

54,7±6,6

САД - (прав р.)

124,1±7,3

128,0±8,3

149,8±23,2*

ДАД - (прав. р.)

79,3±4,7

82,5±6,2

94,3±12,3*

ПАД - (прав. р.)

44,2±6,0

48,9±6,8

55,5±15,5

САД - (прав н.)

144,6±15,1

142,8±19,9

165,8±27,1

ДАД - (прав. н.)

75,9±8,9

77,8±9,2

87,6±13,2

ПАД - (прав. н.)

68,6±11,7

65,0±18,2

78,2±19,1

B-PWV, (м/с)

7,2±0,8

7,7±1,2

8,3±1,4*

R-PWV, (м/с)

12,6±1,4

13,5±2,2

15,3±3,0*

R-CAVI, ед.

8,1±0,7

8,7±0,9

9,1±0,8*

L-CAVI, ед.

8,2±0,7

8,9±1,0

8,9±1,0*

R-kCAVI, ед.

9,7±1,5

11,5±1,8

11,6±1,4*

Примечание: p<0,05.

У больных 2-ой группы, по сравнению с пациентами 1-ой группы, выявлены более высокие показатели, отражающие жесткость сосудистой стенки, хотя по уровню артериального давления группы не отличались. Зарегистрированы высокие цифры периферического и центрального индекса аугментации центрального давления аугментации, периферического и центрального пульсового АД. Это может свидетельствовать о том, что факторы, влияющие на жесткость сосудистой стенки, способны влиять и на развитие атеросклероза. Однако надо отметить, что в отличие от пациентов 1-ой группы значения периферического и центрального АД были несколько ниже, это может быть связано с тем, что все пациенты находились на медикаментозной терапии. Показатели жесткости сосудистой стенки у больных 3-ей группы были достоверно выше по сравнению с пациентами 1-ой группы: R-CAVI на 12,3 %, L-CAVI на 8,5 %, а R-kCAVI на 19,6 %. Дополнительный анализ влияния пола и возраста на показатели жесткости сосудистой стенки у пациентов 3 группы демонстрирует, что увеличение возраста на 1 год приводит к повышению САД п. (л.). р. на 0,4 мм рт. ст. (САД п. р. = 122,2322 + 0,3663 * возраст (САД л. р. = 120,2029 + 0,3717 * возраст)), ПАД п. (л.) р. на 0,42 (0,48) мм рт. ст. (ПАД п. р.= 26,3824 + 0,0421 * возраст; ПАД л. р. = 25,2368 + 0,4807 * возраст); ср. АД п. (л.) р. на 0,24 (0,19) мм рт. ст. (ср. АД п. р. = 96,9703 + 0,249 * возраст; ср. АД л.р. = 98,7027 + 0,1919 * возраст). Выявлены прямая слабая корреляционная взаимосвязь между СРПВ по сосудам мышечного типа и возрастом (B-PWV = 6,9952 + 0,0217* возраст, r =0,12, p= 0,014; LB-PWV = 7,3129+0,028* возраст, r = 0,11, p=0,022) и сильную корреляционную взаимосвязь между СРПВ по сосудам эластического типа и возрастом (R - PWV = 9,87 + 0,0886 * возраст, r = 0,29, р = 0,000; L - PWV = 9,5905 + 0,0901 * возраст, r = 0,23, р = 0,000). Установлена прямая умеренная связь показателей жесткости CAVI с возрастом. Так, коэффициент корреляции R-CAVI составил r =0,182, p=0,000, L-CAVI - r = 0,23, p=0,000, а R-kCAVI выявил прямую умеренную взаимосвязь (r=0,17, p=0,001). Проведен анализ гендерных влияний на показатели жесткости сосудистой стенки. Выявлено, что у мужчин с увеличением возраста достоверно увеличивается СРПВ по сосудам мышечного типа на 0,1 - 0,3, м/с и эластического типа на 1,3 - 1,5 м/с, индекс жесткости R-CAVI на 0,2 ед. и R-kCAVI на 0,4 ед. У женщин достоверно увеличивается СРПВ по сосудам мышечного типа на 0,6 м/с, по сосудам эластического типа на 0,6 - 1,2 м/с, индекс жесткости L-CAVI на 0,7 ед. и R-kCAVI на 0,6 ед.

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов 1-ой группы показал преобладание пациентов с нормальной геометрией ЛЖ (68,2 %) (табл 3). В настоящее время доказано, что развитию гипертрофии ЛЖ при АГ и ИБС сопутствует изменение его геометрической формы, которое также является предиктором возникновения у пациента ХСН и повышает риск смерти. При этом наиболее распространенным типом структурно-геометрической перестройки ЛЖ у больных АГ является концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ [4].

Таблица 4

Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов обследуемых групп

Показатели,
мм. рт. ст.

1 группа (n=88)

2 группа (n=37)

3 группа (n=403)

ЗСЛЖ, мм

10,2±0,5

11,7±0,3*

13,6±0,5*

МЖП, мм

9,4±0,5

11,9±0,2*

12,6±0,2*

ОТС ЛЖ

0,41±0,02

0,42±0,01*

0,49±0,02*

ИММЛЖ, г/м2

112,1±4,2

146,3±6,1**

169,9±5,5**

ФВ,%

68,6±4,9

56,6±2,8*

53,8±1,9*

Примечание: *p<0,05,** p<0,01.

У больных 2-ой группы преобладающим типом структурно-геометрической перестройки ЛЖ в 74,2 % случаев был эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ. Пациенты 3-ей группы имели достоверно более высокие линейные и объемные показатели ЛЖ, толщину МЖП и ИММЛЖ, а также более низкую ФВ, чем больные с изолированной АГ. Таким образом, больные с сочетанием АГ и ИБС имели черты как концентрической, так и эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Факторы сердечно-сосудистого риска способны нарушить баланс между важнейшими функциями эндотелия, что приводит к прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистым катастрофам. Проведен анализ частоты регистрации факторов риска у пациентов обследованных групп. У 17 % пациентов 1-ой группы выявлено по 1 фактору риска, у 6,9 % пациентов - 2 фактора риска. При этом как у мужчин, так и у женщин первое место занимает наследственность, на втором месте у мужчин регистрируется курение, у женщин - ИМТ > 25 кг/м2. У 67,6 % пациентов 2-ой группы зарегистрировано 2 и более факторов риска, среди которых первые 2 места, как у мужчин, так и у женщин занимают ГМЛЖ и ХС, 3 место у мужчин - курение, у женщин - ИМТ > 25 кг/м2. У всех пациентов 3 группы зарегистрировано 2 и более факторов риска. У женщин первые 3 места занимают: ИМТ > 25 кг/м2, глюкоза (> 6,1), ГМЛЖ, у мужчин - ГМЛЖ, ХС, курение.

Анализ данных, полученных в результате обследования 3-х групп пациентов, показывает, что не только эндотелиальная дисфункция способствует формированию и прогрессированию того или иного сердечно-сосудистого заболевания, но и само заболевание нередко способно усугублять эндотелиальное повреждение. Примером такой взаимозависимости может служить ситуация, которая имеет место при АГ и ИБС. Воздействие повышенного АД на стенку сосудов может привести к дисфункции эндотелия, что приводит к увеличению тонуса гладких мышц сосудов и запускает процессы сосудистого ремоделирования, которые сопровождаются существенным ростом периферического сопротивления. В свою очередь, повышение сосудистого сопротивления - один из ключевых факторов становления и прогрессирования АГ. Оба патологических процесса стимулируют друг друга. У больных ИБС первой реакцией на нестабильность состояния является нарушение диастолической функции ЛЖ в виде повышения регидности и снижения растяжения стенок ЛЖ, диастолическое заполнение происходит по рестриктивному типу, который предшествует ухудшению сократимости и клинической манифестации ишемии. Ишемия вносит свой вклад в ремоделирование сосудов, а сочетание АГ и ИБС к более выраженному изменению со стороны ССС и значимым нарушениям профиля АД.

Заключение. АГ и ИБС - заболевания с одинаковыми факторами риска, сходными механизмами развития и прогрессирования, негативно влияющие на общий сердечно-сосудистый риск. Поэтому главной целью максимального снижения риска сердечно-со­судистой заболеваемости и смертности является не только достижение целевого уровня АД, но и своевременное выявление и коррекция структурно-функциональных особенностей сердца и сосудов эластического и мышечного типов и модифицируемых факторов риска.

Рецензенты:

Михалик Д.С., д.м.н., заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения РФ, г.Смоленск.

Хибин Л.С., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения РФ, г.Смоленск.