Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Конопля А.А. 1 Гавриш С.А. 1 Локтионов А.Л. 1 Быстрова Н.А. 1

---

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

38 пациенток репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом «хронический эндометрит в стадии неполной ремиссии» разделены на 2 группы: контрольную, получавшую комплексное стандартное лечение, включающее оперативное вмешательство по поводу бесплодия и медикаментозную терапию, и основную, где фармакотерапию дополняли введением Гепона и Цитофлавина. В дооперационном периоде на системном и местном уровне установлены повышение уровня провоспалительных и регуляторных цитокинов, активация системы комплемента, дисбаланс в содержании противовоспалительных цитокинов, регуляторов системы комплемента, различных классов иммуноглобулинов, снижение активности и интенсивности фагоцитоза с одновременным повышением активности кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови. Выявлены активация свободно-радикального окисления, повышение в плазме крови содержания иммуносупрессорных метаболитов (ацилгидроперекисей, малонового диальдегида, С-реактивного белка). Определена недостаточная эффективность применения комплексного стандартного лечения в коррекции иммунометаболических нарушений. Использование в стандартном лечении хронического эндометрита Гепона и Цитофлавина позволяет повысить его эффективность и улучшить качество жизни пациенток.

Статья в формате PDF

167 KB

хронический эндометрит

иммунные и метаболичесие нарушения

гепон

цитофлавин

1. Земсков А.М., Земсков В.М., Новикова Л.А. Избранные проблемы иммунологии. – Воронеж: Изд-во Воронежского государственного университета, 1997. – 208 с.

2. Конопля А.А., Караулов А.В., Конопля А.И., Гаврилюк В.П. Взаимосвязь коррекции иммунных и оксидантных нарушений со структурно-функциональными свойствами эритроцитов при хронических сальпингоофоритах. – Курск: Изд-во ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. 2009. – 180 с.

3. Конопля А.А., Караулов АВ., Кеня А.А., Конопля А.И., Кеня А.Н., Рыбников В.Н., Лазарева Г.А., Гаврилюк В.П. Иммунореабилитация пациенток с хроническим сальпингоофоритом / Рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, интернов и клинических ординаторов – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. – 40 с.

4. Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалева Ж.И. Простой и чувствительный метод определения супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина // Вопросы медицинской химии. – 1990. — № 2. – С. 88–91.

5. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит как причина нарушения репродуктивной функции // Гинекология. – 2012. – Т. 14, № 4. – С. 16–18.

6. Трунова Л.А., Трунов А.Н., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Обухова О.О., Горбенко О.М., Шваюк А.П., Ваулин Д.Е. Дисбаланс цитокинов и активность иммуновоспалительного процесса у женщин с бесплодием // Аллергология и иммунология. – 2014. – Т. 15, № 1. – С. 22–25.

7. Лакин Г.Ф. Биометрия. – М.: Высшая школа, 1980. – 243 с.

8. Лукач А.А. Инфекционно-воспалительная концепция развития гиперпластических процессов гениталий // Уральский медицинский журнал. – 2010. – Т. 5, № 70. – С. 156–159.

9. Медведев А.Н., Чаленко В.В. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза // Лаб. дело. – 1991. – № 2. – С.19–20.

10. Стальная Н.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. Современные методы в биохимии / Под ред. В.Н. Ореховича. – М., 1977. – С. 66–68.

11. Омашарифа Ж.П., Гавриш С.А., Конопля А.А., Быстрова Н.А., Гаврилюк В.П. Иммунный статус у пациенток с бесплодием трубного генеза // Аллергология и иммунология. – 2014. – Т. 15, № 2. – С. 123–124.

12. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 64 с.

13. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Функциональный потенциал эндометрия у больных с гиперпластическими процессами слизистой тела матки в сочетании с хроническим эндометритом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – Т. 10, № 6. – С. 22–25.

14. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции // Гинекология. – 2012. – Т. 14, № 4. – С. 16–18.

15. Щербаков В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам // Лаб. дело. – 1989. – № 1. – С. 30–33.

Диагностика и лечение хронического эндометрита являются серьезной и актуальной проблемой гинекологии. Распространенность этого заболевания среди гинекологической патологии составляет в среднем 14%. Воспалительный процесс в слизистой оболочке матки нередко приводит к нарушению генеративной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, привычного невынашивания, осложненного течения беременности и родов, может быть предрасполагающим фактором для развития гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, аденомиоза [5, 8, 12, 13, 14].

Несмотря на отсутствие выраженных клинических проявлений воспаления и нормативные значения общелабораторных исследований, у женщин детородного возраста с бесплодием на фоне хронического воспалительного процесса репродуктивной сферы в стадии полной или неполной клинической ремиссии определяются выраженные иммунные и метаболические нарушения, как на системном, так и на местном уровне [2, 3, 6, 11], что требует поиска и внедрения различных способов и методов реабилитации.

Исходя из этого целью работы стала проверка клинико-иммунологической эффективности включения Гепона и Цитофлавина в комплексное лечение хронического эндометрита

Материал и методы

Под постоянным наблюдением в гинекологическом отделении Курского городского родильного дома находились 38 пациенток репродуктивного возраста (18–35 лет). Включение больных в исследование осуществлялось на основании информированного согласия. Всем пациенткам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование по общепринятым стандартам, при этом во всех случаях имела место верификация диагноза «хронический эндометрит в стадии неполной ремиссии». Женщины были разделены на две равные группы, рандомизированы по возрасту, минимальным сопутствующим заболеваниям в стадии ремиссии, прогнозируемой тяжести заболевания. Всем было проведено эндоскопическое оперативное вмешательство по поводу эндометрит-ассоциированного бесплодия. В послеоперационном периоде пациентки первой группы получали традиционное лечение (антибактериальные с учетом чувствительности возбудителя, антимикотические, противовирусные, нестероидные противовоспалительные препараты, пробиотики, средства, направленные на восстановление микрофлоры влагалища). Вторая часть больных дополнительно получали Гепон (10 мг лиофилизированного порошка, растворенного в воде, внутрь, через 24 ч, № 15) и Цитофлавин (по 2 таблетки внутрь, через 12 ч, № 25, в каждой таблетке: янтарная кислота – 300 мг, инозин (рибоксин) – 50 мг, никотинамид – 25 мг, рибофлавин – 5 мг).

Лабораторное обследование осуществляли сразу при поступлении в стационар и при выписке на 15-е сутки. Уровень ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-18, ИЛ-4, ИЛ-10, ИФγ, G-КСФ, компонентов комплемента (С3, С4, С5, С5а), С1-ингибитора, IgM, IgG, IgA определяли в плазме крови и вагинально-цервикальном смыве, а sIgA на местном уровне — при помощи наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бэст», НПО «Цитокин», ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, выделенных из периферической крови, оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [9]. Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ-сп., НСТ-ст.) с расчетом функционального резерва нейтрофилов (ФРН) [15].

Содержание стабильных метаболитов оксида азота (СМNO) устанавливали с помощью набора для радиоиммунного анализа фирмы Amersham (США), а С-реактивного белка (СРБ) — иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Roche» (Германия). Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальдегида (МДА) [10]. Общую антиокислительную активность (ОАА) определяли методом, основанным на степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Кроме этого, определяли активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [4].

В качестве контроля исследовали периферическую кровь и вагинально-цервикальный смыв 18 здоровых женщин.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (M), ошибки средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2010. Для оценки статистической значимости различий средних величин использовался критерий Вилкоксона—Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия с p<0,05 [7]. Степень расстройств для лабораторных показателей рассчитывали по формуле [1]:

Примечание: когда полученная величина лежит в интервале от 1 до 33%, то это соответствует первой степени лабораторных расстройств, от 34 до 66% — второй, более 66% — третьей.

Результаты исследования и их обсуждение

У пациенток с ХЭ при поступлении в клинику установлено повышение в плазме крови уровня провоспалительных цитокинов (ФНО в 2,9 раз, ИЛ-1β в 4,4 раза, ИЛ-8 в 8,6 раз, ИЛ-18 в 1,7 раз), компенсаторно противовоспалительных (ИЛ-4 в 8,8 раз, ИЛ-10 в 6,2 раз), ИФγ в 2,2 раза и G-КСФ в 1,5 раз). До лечения у данной категории больных имело место повышение концентрации компонентов комплемента (С3 в 2,2 раза, С4 в 2,8 раз, С5 в 2,1 раза, С5а в 2,9 раз) и, компенсаторно, С1-ингибитора системы комплемента в 1,6 раз. Кроме этого, выявлен дисбаланс в содержании иммуноглобулинов (повышение IgM, снижение G и A) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели иммунного статуса плазмы крови при хроническом эндометрите: коррекция нарушений (M±m)

Примечание: на этой и таблице 2: * – p=0,05; цифра рядом со звездочкой указывает, по отношению к показателю какой группы различия достоверны.

Проведенное комплексное стандартное лечение частично нормализует в плазме крови, но не до уровня здоровых доноров, содержание ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИФγ, С3, С4, С5а-компонентов комплемента и IgА, еще в большей степени повышает уровень противовоспалительных цитокинов, С1-ингибитора системы комплемента и IgM. Концентрация ИЛ-18, G-КСФ, С5 остается без изменений, а содержание IgG оказалось более высоким, чем у доноров (табл. 1).

Анализ функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови установил снижение активности и интенсивности фагоцитоза (снижение ФИ, ФЧ, ИАФ) с одновременной активацией кислородзависимых систем полиморфно-ядерных лейкоцитов (повышение НСТ-сп., НСТ-стим., ФРН). Проведенное стандартное лечение практически не влияет на функционально-метаболическую активность нейтрофилов периферической крови, за исключение ФИ, так как он частично повышается, но не до уровня здоровых доноров ФИ (табл. 1).

Включение в состав стандартного лечения Гепона и Цитофлавина дополнительно корригировало, но не до значений доноров, содержание в плазме крови ФНО, ИЛ-8, ИЛ-4, ИФγ, IgM, активность кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови (табл. 1).

Кроме этого, у больных ХЭ выявлена активация ПОЛ (повышение уровня МДА в 2 раза и АГП 4,2 раза) со снижением факторов антиоксидантной защиты (ОАА, активности каталазы и СОД). Установлено также повышение неоптерина, СРБ и СМNO. Из показателей метаболического статуса после стандартной фармакотерапии в сторону здоровых женщин, но не до уровня нормы, корригируются ОАА, содержание МДА, АГП, СРБ, СМNO и активность СОД. Еще в большей степени повышается активность каталазы (табл. 2).

Применение Гепона и Цитофлавина по сравнению со стандартной фармакотерапией, нормализует на системном уровне уровень АГП и активность СОД и корригирует содержание МДА, неоптерина и СРБ (табл. 2).

На местном уровне в вагинально-цервикальном смыве установлено так же, как в плазме крови, повышение уровня ФНО, ИЛ-8, С3 и С4, МДА, СМNO, но, в отличие от системного уровня, имеет место снижение противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), С1-ингибитора системы комплемента, повышение активности каталазы при неизмененном содержании неоптерина. Кроме этого, выявлено снижение концентрации секреторного иммуноглобулина sIgA. Стандартное лечение корригирует содержание всех исследованных цитокинов, С3-компонента комплемента и МДА, значительно повышает концентрацию sIgA, но не влияет на уровень С4 и С1-ингибитора системы комплемента, СМNO и неоптерина (табл. 2).

Применение Гепона и Цитофлавина корригирует содержание в вагинально-цервикальном смыве ИЛ-8, С4-компонента комплемента, СМNO и в еще большей степени по сравнению со стандартным лечением — уровень противовоспалительных цитокинов и неоптерина (табл. 2).

Таблица 2

Ииммунометаболические показатели на системном и локальном уровне при хроническом эндометрите: коррекция нарушений (M±m)

При количественном сопоставлении числа нарушенных лабораторных показателей с делением глубины нарушений по степеням установлено, что до начала лечения исследовано 42, из них нарушенными оказались 41 (97,6%), из которых 2–3-ю степень нарушений имели соответственно 11 (26,8%) и 21 (51,2%), что требует обязательной фармакологической коррекции [1]. После проведения стандартной фармакотерапии подверглись коррекции 63,4% показателей и остались на уровне поступления пациенток в клинику 36,6%. Следует отметить невысокую качественную сторону стандартной фармакотерапии, так как до лечения показателей, имеющих 2-ю степень нарушений, осталось 14 (34,1%), и 3-ю — 18 (43,9%). Эффективность использования Гепона и Цитофлавина более оказалась более высокой, поскольку снизилось количество неизмененных показателей до 14,6% и повысилось корригированных до 80,5%, при этом изменений 2-й степени осталось 13 (31,7%) и 3-й 15 (36,6%) (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность Гепона и Цитофлавина в коррекции иммунометаболических нарушений при хроническом эндометрите

Полученные результаты установили, что при ХЭ в стадии неполной ремиссии в предоперационном периоде по поводу ХЭ-ассоциированного бесплодия на системном и местном уровне значительно повышен уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов, выявлены активация системы комплемента, дисбаланс в содержании противовоспалительных цитокинов, регуляторов системы комплемента, различных классов иммуноглобулинов, определено снижение активности и интенсивности фагоцитоза с одновременным повышением активности кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови. Одновременно выявлено, что проводимая стандартная фармакотерапия у данной категории пациенток не оказывает адекватного корригирующего влияния на нарушенные параметры иммунного и метаболического статуса, что свидетельствует о необходимости использования в послеоперационном периоде дополнительных средств и способов реабилитации.

Для этой цели были использованы препараты с иммуномодулирующей и метаболической активностью. Гепон стимулирует продукцию альфа- и бета-интерферонов, мобилизует и активирует макрофаги, ограничивает выработку провоспалительных цитокинов, стимулирует выработку антител к различным антигенам инфекционной природы и повышает резистентность в отношении инфекций, вызванных вирусами, бактериями и грибами. Цитофлавин, обладающий антигипоксической и антиоксидантной активностью, является препаратом, активирующим процессы метаболизма за счет комплексного воздействия входящих в его состав компонентов. Янтарная кислота, никотинамид, рибофлавин и инозин являются естественными метаболитами организма, стимулируют тканевое дыхание, окислительно-восстановительные процессы, так как витамины (никотинамид и рибофлавин) являются предшественниками коферментов NAD и FAD-зависимых ферментов гликолиза, пентозофосфатного пути окисления глюкозы, цикла трикарбоновых кислот. Инозин – производное пурина, является предшественником АТФ, активирует регуляторные ферменты класса оксидоредуктаз метаболических путей окисления глюкозы и ацетил-СоА. Сукцинат является метаболитом цикла Кребса и интенсифицирует его активность. По-видимому, оба препарата не только влияют на активность иммунокомпетентных клеток, но и стабилизируют метаболизм клеток миометрия, что и лежит в основе их эффективной коррекции иммунных и метаболических нарушений по сравнению со стандартной фармакотерапией в условиях хронического эндометрита в стадии неполной ремиссии.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что проводимая фармакотерапия у пациенток с хроническими эндометритом не оказывает адекватного корригирующего влияния на нарушенные параметры иммунного и метаболического статуса. Использование в стандартном лечении ХЭ сочетания Гепон и Цитофлавин позволит повысить эффективность лечения, будет способствовать улучшению качества жизни и повышению фертильности таких пациенток.

Рецензенты:

Снимщикова И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин Медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел;

Ярош А.Л., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института НИУ «Белгородский государственный университет», г. Белгород.

Библиографическая ссылка