Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Смолькина А.В. 1 Прохоров И.И. 2 Алимова Р.И. 1 Нурутдинова Г.И. 1 Евсеев Р.М. 2 Фролов А.И. 1 Кисляков А.Н. 1

---

1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

2 ГУЗ «Городская поликлиника № 4»

Целью данного исследования является анализ хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара городской поликлиники в Ульяновской области для определения возможных путей оптимизации хирургической помощи пациентов с наружными грыжами различной локализации. С 2003 по 2013 г. в условиях дневного стационара городской поликлиники № 4 города Ульяновска выполнено 400 грыжесечений у 387 пациентов, из них 311 были мужчины и 76 – женщин. При анализе возрастных параметров было выявлено, что наибольшее количество операций выполнено в возрасте от 51 до 60 лет – у 131 (33,9 %) пациента. Результаты проведённого анализа могут послужить поводом для оптимизации оказания хирургической помощи грыженосителям и решения профилактики послеоперационных осложнений. В условиях дневного стационара возможно выполнение широкого диапозона хирургических вмешательств под региональной анестезией с минимальным риском внутрибольничной инфекции. Главная причина рецидивов грыж кроется в индивидуальных анатомо-патологических особенностях пациента. Ненатяжная бесшовная герниопластика жесткой сеткой по Трабукко-метод выбора при пластике задней стенки пахового канала, а также при сочетанных грыжах белой линии живота с пупочной грыжей. При аллопластике жесткой сеткой Optomesh осложнений не наблюдалось как при имплантации под апоневроз, так и на апоневроз.

Статья в формате PDF

125 KB

грыженосительство

хирургическое лечение грыж

1. Альбицкий Б.А. Лекции по хирургии. – Томск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 2006. – 480 с.

2. Лавров Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки: практическое руководство. – М. , 2006. – 234 с.

3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Триада-Х, 2004. – 640 с.

4. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниология. – 2004. – № 1. – С. 5-10.

5. Тоскин К.Д., Жербовский В.В. Грыжи живота // Хирургия. – 2008. – № 2. – С. 23-26.

6. Чарышкин А.Л., Фролов А.А. Способ герниопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 1 (1). – С. 100-103.

7. Napolitano L., Bartolomeo N.Di. et al. Use of prosthetic materials in incisional hernias: our clinical experience // G. Chir. – 2004. – Vol. 25. No. 4. – P. 141-145.

Среди больных с грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Грыжи встречается у мужчин в 1,5 раза чаще, чем у женщин [3, 5] .

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8-20 % больных с грыжами [1, 2], а если учесть, что грыженосители составляют около 2 % населения вообще [1, 3], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико, подобные больные составляют 4,2 % от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [3]. Следовательно, необходимо заниматься профилактикой ущемления грыж и выявлять грыженостелей в амбулаторных условиях.

Цель исследования: анализ хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара городской поликлиники в Ульяновской области для определения возможных путей оптимизации хирургической помощи пациентов с наружными грыжами различной локализации.

Материал и методы исследования

В условиях дневного стационара возможно выполнения широкого диапазона хирургических вмешательств под региональной анестезией с минимальным риском внутрибольничной инфекции.  Главная причина рецидивов грыж кроется в индивидуальных анатомо-патологических особенностях. Необходима строгая индивидуализация способов герниопластики. Ненатяжная бесшовная герниопластика жесткой сеткой по Трабукко, по нашему мнению, метод выбора при пластике задней стенки пахового канала, а также при сочетанных грыжах белой линии живота с пупочной грыжей.

Критериями включения для хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара являлись: возможность проведения операции под местной анестезией, прогноз  сложности операции, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, возможность ухода и наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде, бытовые условия и желание пациента.

Критерии исключения: наличие мерцательной аритмии, стойкой артериальной гипертензии, ожирение; психические заболевания, некомпенсированный сахарный диабет. 

С 2003 по 2013 г. в условиях дневного стационара городской поликлиники № 4 города Ульяновска выполнено 400 грыжесечений у 387 пациентов, из них 311 были мужчины и 76 - женщины. Наибольшее количество выполнено грыжесечений паховой локализации - 274 (68,5 %).  Второе место занимают пупочные грыжи и только одну герниопластику выполнили  при поясничной локализации грыжи (табл. 1).

Таблица 1

Виды грыж по локализации

После грыжесения пациенты находились в отделении дневного стационара  от 2 до 5 часов, затем санитарным транспортом в сопровождении хирурга доставлялись домой. Перевязки в послеоперационном периоде 2-3 раза проводились хирургом и операционной медицинской сестрой в амбулаторных условиях на дому, затем больной ставился на диспансерное наблюдение, и снятие швов выполняли в условиях поликлиники.

Результаты исследования

Изучив результаты хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара, выявлено: грыженосительство у мужчин в 7 раз выше, чем у женщин; преобладание паховых грыж (68,5 %), при этом  справа в 1,5 раза чаще.

При анализе возрастных параметров было выявлено, что наибольшее количество операций выполнено в возрасте от 51 до 60 лет  -  у 131 (33,9 %) пациента (табл. 2).

Таблица 2

Возрастные параметры оперированных пациентов

Наибольшее количество оперативных лечений выполнено по поводу паховых грыж 274 (68,5 %). Пластика передней стенки пахового канала  выполнено у 55 (20,1 %) и задней стенки - 219 (79,9 %).

При выборе оптимального варианта операции необходимо руководствоваться в каждом конкретном случае, прежде всего, оценкой анатомо-хирургического состояния задней стенки пахового канала, формой и положением пахового промежутка, величиной грыжевых ворот (глубокого пахового кольца) и состоянием поперечной фасции. Именно эти образования определяют анатомическую и функциональную прочность пахового канала. Герниопластика за счёт передней стенки допустима лишь при непременном условии, что паховый промежуток должен иметь овально-щелевую форму, прочную поперечную фасцию и при обязательном зашивании глубокого пахового кольца.

Физиологическая роль глубокого пахового кольца заключается в активном противостоянии колебаниям внутрибрюшного давления. Идущие в паховый канал образования (сосуды, нервы, семявыносящий проток или круглая связка матки) концентрируются в медиальной части глубокого пахового кольца, предварительно пройдя через его нижне-медиальный край. Слегка расширенное в начальных стадиях косой паховой грыжи, со временем, оно из-за механического воздействия грыжевого содержимого на его стенки всё более увеличивается по направлению к лонному бугорку и, в конечном итоге, может занимать всю площадь задней стенки пахового канала. Вследствие этого, косые паховые грыжи у лиц разного возраста с различными стадиями грыженосительства будут различаться размерами грыжевых ворот.

При большом размере поверхностного пахового кольца и слабом апоневрозе мы изменили методику Бассини: после подшивания мышц к пупартовой связке ушивали апоневроз с дупликатурой по Мартынову под семенным канатиком.

С 2010 года при герниопластике успешно в дневном стационаре успешно применяли хирургические сетки. Антибактериальная терапия проводилась у 100 % пациентов с аллопластикой в течение 6 дней таблетированными препаратами, что в домашних условиях удобно.

Технику операции Трабукко мы незначительно изменили: грыжевой мешок удаляем, вместо второго транспантанта выполняем пластику глубокого пахового кольца и поперечной фасции местными тканями, одним швом фиксируем трансплантант к лонному бугорку (связки Купера). Второй точкой фиксации является семенной канатик, проходящий через апертуру в верхней части сетки. Мы использовали жёсткие сетки, имеющие необходимую форму и размеры для пластики пахового канала. Благодаря своим физическим свойствам, она хорошо сохраняет форму, не смещается без фиксации в тканях, требуются меньший размер эндопротеза, у пациентов меньше ощущений дискомфорта, снижен риск образования серомы, гематомы и рецидива. Осложнений при герниопластике не было. Рецидивов было 5, и все после герниопластики пахового канала местными тканями, выполненные в 2003-2005 гг.

У 12 пациентов в условиях дневного стационара оперативное лечение  выполнено одновременно по поводу двух и более грыж (табл. 3).

Таблица 3

Причины симультанных операций

При множественных грыжах белой линии живота и в сочетании их с пупочной грыжей удобно и надёжно перекрывать все грыжевые ворота одной жёсткой сеткой, уложенной под апоневроз.

За многие годы работы впервые встретилась поясничная грыжа, которая была фиксирована с применением сетчатого имплантанта.

Проведение оперативного лечения в дневном стационаре способствует активизации больного в послеоперационном периоде, с ранним вставанием с постели больного в первый день для транспортировки домой, что способствовало профилактике тромбоэмболических осложнений.

Следует отметить, что большинство пациентов не нуждались в приёме анальгетиков, за исключением однократного внутримышечного введения раствора кеторола через 2 часа после операции, перед транспортировкой домой.

Выводы

1. В условиях дневного стационара возможно выполнения широкого диапазона хирургических вмешательств под региональной анестезией с минимальным риском внутрибольничной инфекции.
2. Главная причина рецидивов грыж кроется в индивидуальных анатомо-патологических особенностях. Необходима строгая индивидуализация способов герниопластики.
3. Ненатяжная бесшовная герниопластика жесткой сеткой по Трабукко-метод выбора при пластике задней стенки пахового канала, а также при сочетанных грыжах белой линии живота с пупочной грыжей.
4. При аллопластике жесткой сеткой Optomesh осложнений не наблюдалось как при имплантации под апоневроз, так и на апоневроз.

Рецензенты:

Власов А.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской  хирургии с курсом урологии и детской хирургии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева,  г. Саранск;

Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства  Российской Федерации, г. Саратов.

Библиографическая ссылка