Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Шабаев Р.М. 1 Смолькина А.В. 1 Зайцев А.В. 1 Евсеев Р.М. 2 Максин А.А. 2

---

1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

2 Сосудистое отделение Ульяновской областной клинической больницы

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей путем оптимизации прогнозирования, профилактики и медикаментозной терапии синдрома острого повреждения желудка. В работу внесены анализы 186 пациентов. Из всех пролеченных больных 128 пациентов с критической ишемией нижних конечностей составили группу сравнения, критерием включения которой стало то, что больным не проводилась профилактика стрессовых язв. В группу исследования вошли 58 пациентов, которым проводилась профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка, включающих применение ингибитора протонной помпы «омепразол» в дозировке 40 мг 1 раз в сутки. В результате исследования выявлено, что у 53 % больных с критической ишемией нижних конечностей выявлен синдром острого повреждения желудка в послеоперационном периоде (14,1 %, эрозии 48,4 %), из них у 62,5 % пациентов, не получавших профилактическое лечение эрозивно-язвенных повреждений, и у 33 % получающих профилактическое лечение синдрома острого повреждения желудка (р<0,001). Риск развития синдрома острого повреждения желудка у пациентов с лодыжечно-плечевым индексом менее 0,4, составляет 1,882, а у пациентов со стенозом брюшного отдела аорты от 40 %–60 % относительный риск составляет 14,8. Оптимизация профилактики синдрома острого повреждения желудка у больных критической ишемией нижних конечностей снижает абсолютный риск развития эрозивно-язвенных поражений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта на 25,1 % и позволяет получить эффект от лечения у каждого третьего пациента в послеоперационном периоде.

Статья в формате PDF

135 KB

острое повреждение желудка

критическая ишемия нижних конечностей

лодыжечно-плечевой индекс

1. Асланов А.Д., Исхак Л.Н., Нагоева А..К. и др. Гастродуоденальные кровотечения в сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – № 2. – Т.15. – С. 29-30.

2. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Лечебное дело. – 2005. – № 1. – С.50-56.

3. Довбета И.В., Хачатурян Р.Г., Черных И.Г. и др. Мультифокальный атеросклероз и поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – №2 (приложение). – Т.15. – С. 111-112.

4. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В., Наумова Т.М. и др. Клиническое наблюдение тяжелой критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у пациента пожилого возраста // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 55-57.

5. Мельников М.В., Сабодаш В.Б., Апресян А.Ю. Состояние слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 2 (часть 1). – C. 117-120.

6. Сабодаш В.Б., Мельников М.В., Андреев В.В. Гастродуоденальные осложнения у больных периферическим атеросклерозом в аспекте хирургического лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – № 2 (приложение). – Т.15. – С. 324.

7. Beard J.D. Which is the best revascularization for critical limb ischemia: Endovascular or open surgery?// J. Vasc. Surg. – 2008. – V. 48. – № 6 Suppl. – Р. 11–16.

8. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient:Rationale for therapeutic benefits of acid suppression// Crit. CareMed. – 2002. – Vol. 30(6). – Р.351 -355.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей путем оптимизации прогнозирования, профилактики и медикаментозной терапии синдрома острого повреждения желудка.

Материал и методы исследования

С 2011 по 2014 год проводили проспективное исследование, в работу которой внесены анализы 186 пациентов, наблюдавшихся на лечении в сосудистом отделении Ульяновской областной клинической больницы, где располагается клиника кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета. Средний возраст больных составил 59,2+4,4 лет.

Согласно цели из всех пролеченных больных 128 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) составили группу сравнения (ГС), критерием включения которой стало то, что больным не проводилась профилактика стрессовых язв. В группу исследования (ГИ) вошли 58 пациентов, которым проводилась профилактика стрессовых язв, включающих применение ингибитора протонной помпы «омепразол» в дозировке 40 мг 1 раз в сутки.

Обследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилось только сразу после поступления в стационар в дооперационном периоде с обследованием после операции. Обе группы сравнимы по возрасту, факторам риска и гастроэнтерологическому анамнезу. Для всех обследуемых больных свойственно пренебрежение рекомендациями по диете и режиму питания. В группе сравнения больные, у которых в процессе данного исследования выявлялись признаки состоявшегося кровотечения или продолжающегося, исключали из данной группы. Пациентам с состоявшимся кровотечением назначали в больших дозах внутривенное болюсное введение омепразола 80 мг, затем 8 мг/час в течение минимум 72 часов, в дальнейшем, в зависимости от степени угрозы развития рецидива геморрагии, 40 мг peros 1 раз в сутки. У больных при продолжающихся кровотечениях проводили эндогемостаз инъекционным или механическим способом. Далее всем пациентам назначали в больших дозах внутривенное болюсное введение омепразола 80 мг, затем 8 мг/час в течение минимум 72 часов, в дальнейшем, в зависимости от степени угрозы развития рецидива геморрагии, 40 мг peros 1 раз в сутки.

Результаты исследования

После проведенного анализа полученных данных, при сопоставлении больных с СОПЖ в послеоперационном периоде в группе сравнения и исследования, исходя из результатов при анализе данных различных методов обследования и данных профилактики и лечения СОПЖ, был оптимизирован протокол профилактики синдрома острого повреждения желудка. Дополнительно, для достоверности результатов исследования и выявления различий между оптимизированным и неоптимизированным протоколом профилактики лечения СОПЖ, провели проспективное исследование. В 2014 году создали группу оптимизированной профилактики СОПЖ из 52 больных и сравнили их с группой исследования. Группы сравнимы по возрасту, факторам риска и гастроэнтерологическому анамнезу. Согласно цели из всех пролеченных 52 больных с КИНК составили группу оптимизированной профилактики СОПЖ (ГП), критерием включения которой стало то, что больным проводилась полная профилактика стрессовых язв по дополненным факторам риска, включающих применение ингибитора протонной помпы «омепразол» 2 раза в сутки. При наличии рефлюкс-эзофагита или дуоденогастрального рефлюкса дополнительно назначали мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.

Всем 128 больным с критической ишемией нижних конечностей, которые входили в группу сравнения, после выполнения операции на 3-5 сутки, провели эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. В группе сравнения у 128 больных КИНК, по данным ФГДС, изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены у 28 (21,9 %) пациентов, из них острые язвы выявлены у 4 (3,1 %) больных, и эрозии - у 24 (18,8 %) (табл. 1).

Таблица 1

Результаты обследования больных в первые дни госпитализации

Таким образом, синдром острого повреждения желудка, а именно - повреждение слизистой оболочки выявлено у 28 (21,8 %) больных в группе сравнения и 12 (20,6 %) больных в группе исследования, что статистически неразличимо (р=1).

Всем пациентам в ходе обследования выполнялась суточная периферическая электрогастроэнтерография натощак и после принятия пищи внутрь (табл. 2).

Таблица 2

Показатели электрической активности желудка и ДПК пациентов из ГИ и ГС при базальном исследовании и пищевой стимуляции

Таким образом, нами обследовано состояние моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ больных в ГИ и ГС. На основании полученных данных мы пришли к выводу, что у больных с КИНК, не получающих профилактическое лечение, повышается активность двенадцатиперстной кишки выше относительно нормального показателя (4,6±2,1), а также снижается относительная сократительная активность желудка (4,8±2,7) и повышается сократительная активность двенадцатиперстной кишки (1,5±0,7), которая может привести к забросу дуоденального содержимого в желудок, особенно сильно проявляются данные изменения у больных с острыми язвами и эрозиями.

Всем пациентам выполнили исследование секреторной функции в трех точках: теле, антральном отделе, двенадцатиперстной кишке (табл. 3).

Таблица 3

Показатели уровня кислотности верхних отделов ЖКТ

Таким образом, нами обследовано состояние моторики и кислотности верхнего отдела ЖКТ у больных с КИНК, и обнаружили, что эрозивно-язвенные заболевания желудка и ДПК, как проявление СОПЖ, протекают тяжелее у больных с критической ишемией нижних конечностей, у которых не проводили профилактику СОПЖ, из-за сниженного рН ≤ 2 верхних отделов ЖКТ, как фактора агрессии, и снижение защитных функций слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение моторики вышеуказанных отделов ЖКТ. Пациентам с изменениями слизистой оболочки в ГС (n=128) и ГИ (n=58) провели ультразвуковое дуплексное исследование брюшного отдела аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, подвздошных ветвей и бедренных артерий. У всех (186) пациентов отмечались атеросклеротические изменения брюшного отдела аорты в виде повышения плотности и толщины стенок, неровных контуров, наличие атеросклеротических бляшек.

С возрастанием стеноза более 60 % не было выявлено статистически значимого повышения риска развития синдрома острого повреждения желудка, а при стенозе брюшного отдела аорты 40 % RR составил 1,84, при стенозе от 40 %-60 % относительный риск составил 14,8. Отмечено, что имеется корреляционная положительная взаимосвязь между уровнем стеноза брюшного отдела аорты и степенью поражения верхнего отдела ЖКТ (r5=0,9; p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнение уровня стеноза брюшного отдела аорты и СОПЖ у больных из группы исследования и группы сравнения

Провели осмотр чревного ствола, затем переходили к визуализации верхней брыжеечной артерии с использованием стандартной методики сканирования. Определяли диаметр верхней брыжеечной артерии у пациентов с КИНК 5,0 мм. Анализ кровотока характеризовался значительным снижением уровня конечной диастолической скорости, высоким периферическим сопротивлением. Исходя из результатов, полученных при анализе данных различных методов обследования и данных профилактики и лечения СОПЖ, были дополнены дополнительные факторы профилактики синдрома острого повреждения желудка (табл. 5).

Таблица 5

Оптимизированный протокол профилактики синдрома острого повреждения желудка

Выводы

У 53 % больных с критической ишемией нижних конечностей выявлен синдром острого повреждения желудка в послеоперационном периоде (14,1 %, эрозии 48,4 %), из них у 62,5 % пациентов, не получавших профилактическое лечение эрозивно-язвенных повреждений и у 33 %, получающих профилактическое лечение синдрома острого повреждения желудка (р<0,001). Риск развития синдрома острого повреждения желудка у пациентов с лодыжечно-плечевым индексом менее 0,4, составляет 1,882 (95 % ДИ 1,119 до 3,165), а у пациентов со стенозом брюшного отдела аорты от 40 %-60 % относительный риск составляет 14,8 (95 % ДИ 2,21 до 99,7).

Применение существующего протокола профилактики синдрома острого повреждения желудка сопровождается сохранением высокого риска развития эрозивно-язвенных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стенозом брюшного отдела аорты (RR - 3,9, 95 % ДИ 1,16 до 13,48, p - 0,02) и лодыжечно-плечевого индекса меньше 0,4 (RR - 1,88, 95 % ДИ 1,11 до 3,16, p - 0,0171).

Оптимизация профилактики синдрома острого повреждения желудка у больных критической ишемией нижних конечностей снижает абсолютный риск развития эрозивно-язвенных поражений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта на 25,1 % (95 % ДИ 8,5 до 64,5 %) и позволяет получить эффект от лечения у каждого третьего пациента (NNT - 3 (95 % ДИ 3,0 до 10,0)); р = 0,003) в послеоперационном периоде.

Рецензенты:

Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства Российской Федерации, г. Саратов;

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Библиографическая ссылка