Нормирование труда в здравоохранении имеет свою специфику и методически решается по должностному принципу, согласно которому предусматривается выполнение определенного объема работы при определенных организационных условиях одной должностью независимо от числа лиц, которые будут выполнять работу по этой должности в течение года. Это предполагает отработку определенного времени в течение рабочего дня и числа рабочих дней в году. В учреждениях здравоохранения определяется штатное количество должностей, а не численность живой рабочей силы. Наличие совместительства и заместительства, позволяющее заменить врача на время его отсутствия в отпуске, по болезни и другим уважительным причинам, фактически предопределяет различие в нормировании труда в здравоохранении от иных отраслей [1,5]. На фоне выраженного дефицита медицинских кадров, достижение целевых задач поликлиники, а именно обеспечение доступности и качества медицинской помощи закрепленному населению, ставится в прямую зависимость от согласия (желания) медицинского работника брать на себя дополнительную работу по совместительству или заместительству [1]. С другой стороны медицинский работник ставится в неблагоприятные условия, когда будучи мотивирован на достижение цели организации, он вынужден отказаться от такой человеческой ценности как личное свободное время. Нельзя не согласиться с мнением ряда авторов, которые указывают, что реформы в здравоохранении, развитие новых технологий и отсутствие отраслевых нормативных документов по труду определяют необходимость проведения нормативно-исследовательских работ в данном направлении. Экономическое обоснование норм, заключающееся в их проектировании с учетом наиболее целесообразных вариантов использования работников и средств труда, а также анализе влияния разрабатываемых норм на производительность труда и качественные показатели деятельности [3,7,8]. Таким образом, информация о бюджете рабочего времени лечащего врача в условиях поликлиники может стать полезной и значимой при разработке мероприятий по достижению запланированных показателей эффективности деятельности, как учреждения, так и каждого отдельного врача.
Цель исследования. Комплексное изучение бюджета рабочего времени лечащих врачей в типовой городской поликлинике, определение ведущих нормообразующих факторов, влияющих на эффективность использования рабочего времени.
Материалы и методы
Базой исследования явилась типовая городская поликлиника Санкт-Петербурга, обслуживающая 120 тыс. закрепленного взрослого населения. Объекты исследования: 1) рабочее время врачей участковых терапевтов и врачей - специалистов, ведущих амбулаторный прием (лечащие врачи); 2) нормообразующие факторы. Количество должностей врачей, относящихся к группе лечащих врачей по штатному расписанию -115,25 ед. Количество физических лиц - 100 ед. Фактически занято ставок - 104,5 ед. Процент укомплектованности - 86%. Коэффициент совместительства - 1,05. Вакантных ставок - 10,5 ед.
К нормообразующим факторам отнесены: 1) внешние потери рабочего времени, которые образуют фонд неявок: Фнеявг = О + Б + Р + У + Г, где О - потерянные смены из-за очередного и дополнительного отпусков, включая за свой счет; Б - потерянные смены в связи с болезнью; Р - потерянные смены в связи с беременностью и родами; У - потерянные смены в связи с обучением (повышение квалификации с отрывом от производства); Г - смены невыхода в связи с выполнением государственных обязанностей [4]; 2) внутренние затраты рабочего времени на оформление эпикризов при направлении пациентов на ВК (продление больничного листа, оформление направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь), другие обязательные работы (присутствие на внутренних врачебных конференциях, производственных совещаниях, инструктажах).
Всего изучено 1697 источников информации, в том числе 144 единиц отчетных ведомостей 4 страховых организаций (месячные, квартальные полугодовые, годовые 2010-2012 гг.); 348 единиц нормативно-распорядительных документов различного уровня, а также внутриучрежденческие отчетно-учетные документы, в том числе протоколы производственных совещаний, протоколы и журналы ВК, статистика выполненных объемов медицинской помощи (база действующей медицинской информационной системы). Данные о явках и неявках, буквенных и цифровых кодах отражаются в унифицированной форме №Т-12 «Табель учета рабочего времени и расчета оплаты труда», утвержденной постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 №1. Норма рабочего времени на определённые календарные периоды (месяц, квартал, год) исчисляется по расчётному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями, исходя из установленной продолжительности ежедневной работы. Среднегодовые значения номинального и явочного фонда рабочего времени (среднегодовая норма рабочего времени) определялись как среднеарифметическая величина годовых номинальных фондов за 3 года (2010-2012 гг.).
В таблице 1 представлен дополнительный статистический инструментарий специального исследования рабочего времени врачей, используемый для уточнения структуры затрат рабочего времени внутри рабочей смены.
Таблица 1
Специальные методы исследования бюджета рабочего времени лечащего врача
|
Специальные методы исследования бюджета рабочего времени врачей |
Статистический инструментарий |
|
Хронометраж: изучение средних затрат времени на отдельную технологическую операцию с учетом фактического коэффициента повторяемости операции. |
Карты хронометража технологических операций (оформление эпикриза на ВК в связи с нетрудоспособностью; оформление эпикриза на ВК и сопутствующей документации при направлении на МСЭ); Общее количество наблюдений при изучении технологических операций независимо от специальности врача - 177 (доверительная вероятность 95%, доверительный интервал ±5%) |
|
Фотохронометражные наблюдения |
Карты фотохронометражных наблюдений с фиксацией порядка и наименования трудовых операций и затраты труда по текущему времени. Для измерения длительности каждой операции устанавливались ее границы (фиксажная точка). Всего проведено 79 фотохронометражных замеров, в том числе по 1 рабочей смене 39 врачей терапевтического отделения и по 2 рабочие смены - врачей-специалистов, различных специальностей, ведущих амбулаторный прием ( всего 40 смен). (сроки проведения - январь-июнь 2011 года). Выборка случайная. (период проведения - январь-июнь 2011 года). (доверительная вероятность 95%, доверительный интервал ±5%) |
|
Социологический опрос |
Анкеты социологического опроса, включающие в себя вопросы относительно использования бюджета рабочего времени. Всего участвовали в социологическом опросе 98 врачей из 100. |
Базы данных представлены в формате Excel-2007. Применялись методы описательной статистики, измерения связи между явлениями (в том числе: корреляционный анализ) и непараметрические критерии. Использовались программные продукты Excel-2007: статистические функции.
Результаты и их обсуждение
Количественные характеристики труда рассматривались как фактические затраты рабочего времени на производство медицинских услуг и иных видов работ в рамках оказания медицинской помощи. Установлено, что в типовой поликлинике в 2010-2012 гг. номинальный фонд рабочего времени на 1 занятую ставку составил 248 рабочих смен (Ф ном. г.). Эффективный фонд рабочих смен на 1 занятую ставку (Фэф г) составил в году 188,5 рабочих смен (76% от Ф ном. г). В группе врачей участковых терапевтов Фэф г = 188 смен, врачей-специалистов (лечащих врачей). Фэф г = 190 смен. Фонд неявок Фнеявг составил 59 смен (24% от Ф ном. г). Структура Фнеявг следующая: отпуск очередной и дополнительный (О) - 70,0% (41,5 смен), в том числе за свой счет 8,6% (5,1 смены); больничный лист (Б) - 17,8% (10,5 смены); учебный отпуск (У) - 9,3% (5,5 смен); отпуск по беременности и родам - 2,5% (1,5 смены). В группе участковых терапевтов Фнеявг = 58,4 смены, в группе врачей-специалистов Фнеявг = 57 смен. Рассчитан процент фактически отработанных смен на 1 занятую ставку от номинального числа смен в каждом месяце года. Наименьший разрыв между месячным номинальным фондом рабочих смен и фактически отработанным числом смен на 1 занятую ставку зарегистрирован в январе-феврале, наибольший - в июле-августе. Доля влияния фактора сезонности на внешние потери рабочих смен высока. Коэффициент корреляции: r = 0,1; t= 0,4; степени свободы = 10; P <0,05.
Проведено 177 очных замеров времени, затраченного внутри рабочих смен на оформление эпикризов при направлении пациентов на ВК (продление больничного листа, оформление направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, оформление рецепта по ДЛО). Хронометраж осуществлялся с использованием листов хронометражных замеров, в которых фиксировалась длительность проведения работ. Рассчитывались затраты времени в минутах, фактический и экспертный коэффициенты повторяемости. Указанные работы рассматривались как процессы, имеющие самостоятельное значение. Измерение осуществлялось в секундах, с последующим перерасчетом на минуты. Длительность оформления эпикриза в связи с продлением больничного листа через врачебную комиссию измерялась в 4,1 % всех случаев проведения указанного вида работ в первом квартале 2011 года независимо от специальности врача и составила 12,5 минут. Длительность оформления эпикриза при оформлении инвалидности измерялась в 78% всех случаев за первый квартал 2011 года и составила- 13,8 мин., оформление рецепта по дополнительному лекарственному обеспечению - 5,4 мин.
Частота оформления листков нетрудоспособности в период с июля 2011 года по июнь 2012 года (за 12 месяцев) имела существенные сезонные колебания и составляла в среднем 15,6 ± 5,2 листков нетрудоспособности в месяц на 1 занятую ставку участкового врача. Врачи-специалисты в среднем в месяц выписывали 4,4 ± 1,5 листков нетрудоспособности на 1 занятую ставку. Доля случаев нетрудоспособности пациента, прошедших через ВК составляет в целом по всем группам врачей 41,5%. Число случаев оформления лечащими врачами первичных документов на медико-социальную экспертизу (МСЭ) (первичная инвалидность и освидетельствование) не имело значительных сезонных колебаний. Ежегодно на 1 занятую ставку участкового терапевта приходилось 8-15 экспертиз МСЭ (в среднем 1,4 ± 0,9 случая в месяц), на 1 занятую ставку врача-специалиста 2-3 экспертизы (от 2,8 ± 1,0 до 1,1±0,9 случаев в месяц) в зависимости от специальности. Установлено, что явочный фонд рабочего времени на 1 занятую ставку врача участкового терапевта сокращается на 21 час (2,7 полных рабочих смен по 7,8 часа), а явочный фонд врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием на 20,5 часов (3,1 полных смены по 6,6 часов).
К числу обязательных мероприятий, в которых принимают участие лечащие врачи, можно отнести совещания на уровне медицинской организации и структурных подразделений. В течение года, явочный фонд рабочего времени на 1 ставку врача терапевта участкового ориентировочно сокращался не менее, чем на 21 час (2,7 полных смены), врача-специалиста на 22 часа (3,3 полной рабочей смены). Затраты рабочего времени на данные виды работ не зависели от влияния сезонного фактора и специальности. Установлено, что экспертный коэффициент повторяемости по фактору «Участие в совещаниях» выше средних значений фактической посещаемости. Число участников производственных совещаний с участием Администрации на 37% ниже расчетного, на производственных совещаниях структурного подразделения - на 25%. По данным социологического опроса врачей, от 30 до 40 минут в месяц врачи тратят на составление отчетов по результатам своей деятельности, участие в работе Комиссий.
При изучении структуры рабочего времени врача, осуществляющего амбулаторный прием пациентов в поликлинике, с использованием фотохронометражных наблюдений отмечено, что непосредственный контакт с пациентом и его обследование занимает у врача терапевта участкового 60,1% рабочего времени врача при продолжительности амбулаторного приема 5 часов, у врача специалиста - 62,3% при продолжительности амбулаторного приема 6,6 часов. Оформление медицинской документации занимает 13,2% и 10,2% рабочего времени. Информационный обмен по проблемам пациентов, пришедших на прием, - 13,8% и 10,9%. Организационно обусловленные технологические перерывы, подготовка рабочего места, в том числе АРМ, занимают соответственно 4,6% и 3,5% отведенного времени на амбулаторный прием. Время на написание эпикризов, выписку рецептов ДЛО занимают относительно немного времени 3,4% и 2,6%, соответственно. Время на иные виды работ, связанных с организацией медицинской помощи, в том числе служебные разговоры - 2,0% и 1,5%. Время непроизводительных затрат, в том числе несанкционированные перерывы, неслужебные разговоры с коллегами и по телефону, отсутствие доступа к МИС (медицинской информационной системе) - 0,9% и 6,7%. Выполнение работ, непредусмотренных функциональными обязанностями (например, за медицинскую сестру) - 2,0% и 2,3% рабочего времени. Как показал социологический опрос, нередко оформление медицинской документации осуществляется врачами за пределами основного рабочего времени, особенно в группе врачей-специалистов. Представленные данные, демонстрируют трудности стандартизации рабочего времени врача.
Таким образом, выявлена объективная необходимость пересмотра традиционного способа планирования функции врачебной должности. В здравоохранении особое значение для всестороннего обеспечения обоснованности норм имеет изучение рациональной технологии рабочего процесса на основе научной организации труда. В нормативах по труду должен обобщаться опыт работы передовых учреждений, подразделений, отдельных работников. Согласно нормативному планированию, принятому в здравоохранении, в «оперативном времени» врача на амбулаторном приеме 75% - это основная деятельность, а 25% - вспомогательные работы, включающие подготовку рабочего места, оформление медицинской документации, служебные разговоры. По нашим данным, вспомогательная деятельность в структуре «оперативного времени» занимает не менее 33% (участковые врачи - 37%, врачи специалисты - 34%). Как следствие, возрастает риск ненадлежащего исполнения стандарта медицинской услуги «Прием врача первичный/повторный». С нашей точки зрения механизм регулирования данной проблемы может быть заложен в перерасчете значения нормативного коэффициента использования рабочего времени (К исп.р.вр.) в сторону его снижения. По нашим расчетам, для врачей анализируемых специальностей с 0,923 до 0,895.
В 2013 году проведен организационный эксперимент. Осуществлено планирование функции врачебной должности по эффективному фонду рабочих смен и установленному коэффициенту использования рабочих смен. Внедрена система стимулирования, обеспечивающая поощрение медицинских работников, выполняющих норму труда в процессе смены и имеющих личный эффективный бюджет рабочего времени выше среднего в однородной группе специалистов, включая поощрение работника за формирование позитивных детерминант здоровья (полный отказ от курения, участие в оздоровительных мероприятиях).
Результаты эксперимента
При укомплектованности врачебными кадрами - 86%, коэффициенте совместительства - 1,05, 26-ти посещениях в смену для врача терапевта участкового, 20-ти посещениях - для врача - специалиста были достигнуты следующие результаты: 1) внешние потери рабочих смен сократились на 4 % и составили 198 смен против 190 смен за предыдущий период. В общий бюджет эффективных рабочих смен это добавило 836 смены (4,4 ставки); 2) помесячный процент выполнения плана (государственного задания) 110% ± 16%; 3) помесячный процент выполнения индивидуальных плановых заданий за отработанное время - 102,2 ± 13,1. Установлено, что доля посещений, выполненных по смежным участкам в пределах врачебной функции по основной ставке, до эксперимента составляла 26,1% ± 6,6%, в период организационного эксперимента - 34,3 ± 8,2% (различия достоверны, t = -2,739, p<0,05). Сравнение иных показателей, характеризующих доступность амбулаторной помощи, за сравниваемые периоды, также выявило положительную динамику. В период организационного эксперимента помесячный показатель ожидания первичного приема у специалистов сократился до 7,1 ± 3,2 смены (при 11,2 ± 4,1 смены за предыдущий период) (t = -2,731, p<0,05). Сроки ожидания приема врача-кардиолога сократились на 54,2% (до 8 дней с 18 дней при неизменном числе врачей-кардиологов); врача-невролога - на 70% (до 5 смен с 15 смен, дополнительно принят врач - невролог). Изменилось соотношение показателя «Первичный/повторный прием». В предыдущий период в группе врачей-кардиологов показатель соотношения первичный /повторный приемы составлял 1/0,45, по окончанию эксперимента- 1/0,28, в группе неврологов соответственно 1/0,48 и 1/0,3 (различия достоверны p<0,05). Число повторных посещений снизилось, в том числе, в связи с увеличением интенсивности работы профильных коек дневного стационара (на 35%). Число письменных обращений граждан в связи с низкой доступностью медицинской помощи сократилось в 1, 9 раза и составило 1,5 на 10000 закрепленного населения.
Выводы
- На основе комплексного изучение бюджета рабочего времени лечащих врачей в типовой городской поликлинике установлено, что эффективный фонд рабочих смен на 1 занятую ставку врача составляет 76% от числа рабочих смен номинального фонда. Неявочный фонд на 70% определяется отсутствием врача на рабочем месте в связи с отпуском, на 17,8% - в связи с нетрудоспособностью, на 9,3% - в связи с обучением; на 2,5% - в связи с беременностью и родами.
- В «оперативном времени» амбулаторного приема врача доля вспомогательной деятельности, сопровождающей производство медицинских услуг, увеличилась белее, чем на 13% по сравнению с действующими нормами. Нормативное значение коэффициента использования рабочего времени у врачей, ведущих амбулаторный прием, требуют пересмотра в сторону его снижения.
- Внедрение системы стимулирования работников к выполнению норм труда и снижению потерь рабочего времени позволяют повысить показатели доступности медицинской помощи в условиях поликлиники. Предложенная методика расчета эффективного фонда рабочего времени и способ планирования функции врачебной должности с учетом влияния нормообразующих факторов, а также сложившейся структуры использования рабочего времени в процессе амбулаторного приема позволяют прогнозировать число ставок необходимых для выполнения госзаказа.
Рецензенты:
Стволинский И.Ю., д.м.н., доцент, профессор кафедры «Общественное здоровье и управление здравоохранением ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», г.Санкт-Петербург.
Лучкевич В.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», г.Санкт-Петербург.
Библиографическая ссылка
Косенко А.А. БЮДЖЕТ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА ТИПОВОЙ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ И НОРМООБРАЗУЮЩИЕ ФАКТОРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13960 (дата обращения: 15.11.2024).